降低用药差错事品管圈.ppt

汇报内容
选题
现状把握
目标 设定
圈介绍
要因分析
对策拟定
实施与评价
效果确认
检讨与改进
活动心得
计划制定
第一页，共50页。
小组
小显示病人姓名，几号穿刺台等信息，病人即可前来穿刺
输液期间病人可以无线呼叫护士换液体或咨询
护士扫描病人标签和药袋标签，确认无误后换袋
输液完毕，扫描标签，结束命令，询问患者情况，无不适，病人离开
病人自带药品到分诊台
第十四页，共50页。
差错事件查检表（2015年2月）
第十五页，共50页。
结论
根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为

医生医嘱不合理
科室安全隐患
对患者用药指导不到位
医嘱处理错误
配置不合格
第十六页，共50页。
改善前柏拉图
第十七页，共50页。
目标设定
设定理由：
依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为72%
目标值=现状值-改善值
=现状值-（现状值*改善重点*圈能力）
=37-（37*%*72%）
=14件/月
第十八页，共50页。
要因分析
人员
其他
工具
方 法
知识缺乏
实****医生代替下医嘱
不按操作规程
人力不足
过度自信
责任心欠缺
意识不强
医护沟通不到位
医患沟通不到位
沟通
流程规程不够细化
无适应症用药
超说明书用药
电脑
录入错误生成错误医嘱
药物录入不成组
病例
医嘱不规范
书写模糊不清
医生医嘱不合理要因分析
未充分了解患者病情
第十九页，共50页。
要因分析
科室安全隐患
年轻护士多
培训少
无固定医生
不具备单独卫生间
开放式输液间
更换频繁
安全意识差
无固定座号
其他
护士
设施
家属
第二十页，共50页。
要因分析
对患者指导不到位的原因
知识缺乏
责任心差
不善于表达
工作量大
更换家属
知识层次低
方言
分工不明确
开放式输液环境
安全设施欠缺
安全意识差
特殊人群
其他
护士
设施
患者
第二十一页，共50页。
要因分析
材料
环境
其他
配置不合格要因分析
护士
知识缺乏
注意力不集中
顺序错误
剂量错误
医嘱错误
配药间温度过高
空气中菌尘含量高
注射器输液器不合格
相邻液体发生反应
无菌观念差
溶媒药品不合格
相似药加错
配伍错误
药物配置过早
第二十二页，共50页。
要因分析
其他
设施
医生
医嘱处理错误要因分析
护士
业务不熟练
工作不认真
漏医嘱
途径点击错误
漏做实验
医嘱不规范
电脑系统故障
药品与医嘱不符
剂量点击错误
书写模糊
打印机打印不清晰或打印错误医嘱
第二十三页，共50页。
对策拟定
全体圈员依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，运用评价方式：优5分、可3分、差1分，以80/20定律共选出了七个对策。
详见“实施与评价”
第二十四页，共50页。
对策实施与评价一
对
策
一
对策名称
加强医护沟通。
主要原因
医嘱不合理
改善前：1错误医嘱多，医嘱不规范，医嘱模糊不清等。
对策内容：1、成立讨论小组，专人负责，医生护士就出现问题定期讨论，并提出改善对策；定期请药剂师对医护人员进行安全输液相关知识培训，着重培训静脉输液相关基础知识，各种药物的PH值，渗透压及对血管的刺激，各种药物溶媒的选择，常见药物配伍禁忌，输液不良反应的观察及处理等
对策实施：
负责人：李新焕
实施时间：2015年5月
实施地点：输液中心
对策处置：
经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总并总结。
对策效果确认：
P D
A C
第二十五页，共50页。
实施与评价
对
策
二
对策名称
改善科室安全隐患的对策
主要原因
开放性的输液环境，辅助设施不齐全，无固定的医生。
改善前：输液患者出入自由，无患者专用茶水间，卫生间，患者每天更换不同