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农村留守儿童基本情况登记表.docx

文档分类：幼儿/小学教育 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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附件1
农村留守儿童基本情况登记表
守童人本况留儿个基情
姓名
性别
民族
出生日期
公民身份号码
是否登记户口
户籍所在地
现居住地址
身体情况
健康（）残疾（）
患病（）
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
守童人本况留儿个基情
姓名
性别
民族
出生日期
公民身份号码
是否登记户口
户籍所在地
现居住地址
身体情况
健康（）残疾（）
患病（）
残疾类别及等级
患病类型
是否学校
寄宿
就学情况
幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）
家庭
情况
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父姓名
出生日期
外祖母姓名
出生日期
父亲姓名
出生日期
当前务工地点
联系电话
母亲姓名
出生日期
当前务工地点
联系电话
父亲公民身份号码
母亲公民身份号码
实际
监护
情况
父母双方
同时外出
是（）否（）
父母方方外出，另一方无
监护能力
是（）否（）
无监护
能力
父亲（）
母亲（）
父母外出有无委托其他监护人
是（）否（）
受委托监护
人姓名
受委托监护
人电话
公民身份号码
与被监护人关
系
居住地地址
监护
类型
无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）
监护情况一般（）监护情况良好（）
家庭
经济
来源
打工收入（）种养殖业（）手工编织（）政府救助（）亲朋救济（）其他（）
以上选项可多选
救助
帮扶
情况
享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）
以上选项可多选
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）
填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注： 1. 农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所

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