第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(二).docx

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第三章妇幼保健效劳质量平安治理与持续改良〔二〕
十、高危孕产妇治理
评审标准
评审要点
,建立高危孕产妇治理制度和工作流程,明确人员责任.
依据各级理相关制度,.
有助产治理和分娩质 量治理相关制度和人 员责任,制订分娩治理 质量和持续改良方案 并落实.
【Cl
有各项助产治理和分娩质量治理的相关工作制度及执行记录,有专人负责.
相关助产人员知晓本岗位的治理制度要求.
根据相关法律法规、 规章制度和相关标准, 结合本院实际,制订分娩质量和持续 改良方案.
【B】符合“ C；并
由中级职称以上医师负责产房质量治理.
科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价,有记录.
对考核结果进行分析,并提出改良举措.
【A】符合“ B〞并
科室有定期检查的结果,有持续改良的事实.
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建立分娩风险治理和 预警的制度与流程,确
【Cl
.
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保助产技术工程平安、 有效、适宜.
有分娩风险防范的相关制度与程序文件.
有产房的质量与平安治理制度.
有分娩相关的各种诊疗常规.
⑶有明确的岗位责任,各级医护人员知晓自己的岗位责任.
有明确的质量平安指标.
定期召开医疗平安会议,并有相应记录.
有分娩风险防范的具体举措.
产房人员熟悉产房各项平安治理制度,并严格执行.
有定期各项平安指标的院内抽查及科内自查,并有相应记录.
及时发现平安隐患,记录在案并制订防范举措.
有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与举措.
助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求.
【B】符合“ C并
有记录证实相关治理职能部门执行监管的责任.
|_
有定期举行产科急救预警演练的记录.
【A】符合“ B〞,并 有相关职能部门定期检查的结果,有持续改良的事实.
,符合治理标准要求.
分娩室设置符合?医院 感染治理方法?和?医 院隔离技术标准?要 求,布局合理,有分娩 室的治理制度,有检查 监督部门执行记录.
有产程中所需物品、药 品、抢救包、抢救流程 图和急救设备,固定位 置,定期检查维护,及 时补充和更换.
【01 _
有分娩室的治理制度. ,
产房相对独立,周围清洁无污染源.
分娩区总面积应在 100平方米以上,应集中设在病区一端,远离污染源,应有污 染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道.
产房应有调温、控湿设备,温度保持在 24〜26C,湿度以50〜60%为宜,新生 儿抢救台温度在’30〜.
洗手区域水龙头采用非手触式(脚踏式、肘式、感应式) ,室
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内配备动态空气消
毒装置. --
隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用,用后的产房、产床应彻底消毒.
艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求.
【B1符合“ 0；并
有记录证实相关治理职能部门执行监管的责任.
一 , 2
缓冲区：面积不小于 20m.
分娩间单人单间,每间面积不小于 25m【01
有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的治理制度.
配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓 塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等.
分娩室设备、急救药品齐全,满足分娩操作的需要,固定位置,定期检查维护, 及时补充和更换,有定期检查维护记录.
相关人员熟悉本部门治理要求,熟悉药品及急救设备位置及性能.
【B1符合“ 0,并
【C1
有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程,有促进自然分娩举措.
产科医生应掌握产程干预的医学指征, 并应进行每年至少1次培训,有书面的培 训记录.
I'd
有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的治理流程, 并严格执行,对***分娩转剖宫
产的医学指征有明确的书面规定,实施至少 1年以上.
有***分娩转行剖宫产手术前评估治理规定,并须经有资质的主治医师以上人 员评估审批.
产房中***分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判定及处理.
⑶***分娩中转剖宫产率限制在 10%以内.
⑷***助产率限制在 5%以下,会阴侧切率应低于 30%.
新生儿窒息率应在 10%以下.
抽查病历医学指征合格率应到达 90%以上.
有***分娩转剖宫产知情告知制度,遵照执行.
对相关人员每年至少进行 1次再培训,并有书面的培训记录.
相关人员熟知本