种植牙知情同意书.docx

种植牙知情同意书
种植治疗知情同意书姓名性别年龄编号请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢。若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。是否是否吸烟一天支曾有肿瘤（癌）病史曾在

种植牙知情同意书
种植治疗知情同意书姓名性别年龄编号请如实回答下列问题并打“√”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢。若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。是否是否吸烟一天支曾有肿瘤（癌）病史曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕药物过敏：青霉素、麻药有磨牙的情况怀孕中月高血压血压心脏方面疾病曾对注射麻药有不良反应曾有拔牙困难或流血不止的经历肝脏方面的疾病糖尿病血糖（饭前）（饭后）正在服用骨质疏松症治疗药物正在服用抗凝血药物：阿司匹林等种植牙作为修复方法之一，需要一定时间和规范流程的治疗，并且患者对以下事项知情同意，医患相互配合、信任、理解，才能达到比较理想的效果。
，如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等，种
植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任义务配合医师治疗并不予追究。
、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。医生在术中如发现
新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。

（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。因美学或
功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
、对颌牙伸长、骨吸收等情况。手术或修复时倾斜牙可能做适
当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。敬请理解。
，首次种植有2-4%脱落率。种植后3-6个月存
在着植体脱落的可能性，使用中也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
，患者请勿暴力咀嚼，否则容易出现牙床受创、植体折断脱落。
种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断，需要及时拧紧或更换。
，目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态，会存在水平食物嵌塞，

前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况，请患者理解并接受。
，使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体
状况。需要患者养成良好的口腔卫生****惯，并需定期到医院复诊、治疗，否则容易发生种
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植体周围炎，牙龈