(护理不良事件总结及分析.doc

2014 年护理不良事件总结分析一、总结(一)、 2014 年度科室主动上报护理不良事件共 99 例,位于前三位的是:药物事件( 20 例)、管路事件( 18 例)、医疗处置事件( 16 例)、压疮事件( 8 例),各季度发生例数对比情况如表 1: (二)、原因分析 1 、管路事件、压疮事件原因分析如图: 2014 年管路事件、压疮事件原因分析鱼骨图管路事件?压疮事件护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位病情掌握不够重视程度不够与疾病有关的感觉障碍病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根本原因分析不到位不良事件整改未落实重点环节督导不到位 2 、药物事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守查对制度;未严格使用 PDA 进行身份核对( PDA 数量有限);对实****学生过于放手; 对护士,特别是年轻护士监管、考核不到位;对问题护士不够警觉。 3 、医疗处置事件发生例数较多,主要原因为护士未严格遵守操作规程; 巡视病房、病情观察不到位;辅助检查知识掌握不足;护士安全宣教不到位;未及时发现安全隐患。(三)、改进措施 1 、加强不良事件分析、整改: ①、召开院、科两级不良事件分析会,认真落实整改措施:科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会,分析根本原因, 讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会,分析讨论不良事件发生原因、整改措施。②、科室发生不良事件后,护理部、科护士长 10 天内到科室追踪整改落实情况。 2 、持续加强患者安全管理: ①. 规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。②. 加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导,确保评估客观准确、护理措施到位。③. 加强对 PDA 使用情况的监管,严格执行查对制度,杜绝查对错误出现。 3 、丰富健康宣教形式,提高病人的依从性。①. 增加宣教的次数,让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②. 印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学****4 、加强护理人员培训: ①. 组织全院护理人员“护理核心