药品经营质量管理规范认证.doc

药品经营质量管理规范认证
专项检查申请表
填表单位:______________________________(盖章)
填表日期: 年月日
填表说明
一、《药品经营质量管理规范》认证专项检查申请表一律用钢笔填写或打印,字迹工整、清晰;
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;
三、“申请专项检查事项”一栏填写专项检查的事项(不检查的不填);
四、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围等变更应按GSP要求附变更有关证明材料(省局同意变更的批复、人员职称证书、证明文件;经营场所及仓库所处方位图和平面布局图);增加分支机构,应按认证所需材料准备并附分支机构单位名称(包括已认证机构)等,所附材料分别按照要求填写,详实有据;
五、本表一式三份(所附材料一份)。申请批准后,退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份,省食品药品监督管理局留存一份;
六、专项检查所附材料均采用A4纸打印或复印。
企业名称
许可证编号
认证证书编号
法定代表人
企业负责人
质量负责人
隶属单位
经营地址

经济性质
仓库地址
经营范围

联系人
联系电话
固定电话
移动电话
专项检查内容
原有分支机构数: 增加分支机构数:
所附材料名称:
市局意见:
(盖章)
年月日
认证
中心
检查
情况
年月日(公章)
发证
部门
审批
意见
处室审核
意见
局领导审批
意见
年月日(公章)
许可登记事项内容
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人(或非法人企业负责人)
企业质量
负责人
经营方式
隶属单位
经营范围
□处方药□非处方药□乙类非处方药
□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品(除疫苗)
许可证编号
认证证书编号
认证证书证
有效期
自: 年月日至年月日