药品经营质量管理规范认证申请书.doc

附件1
受理编号:   
药品经营质量管理规范认证申请书
     
    申请单位:                      (公章)
    填报日期:           年     月     日
    受理日期:           年     月     日
填报说明
    1、认证申请书应使用原件,用钢笔填写,内容应准确、完整,不得涂改和复印。
    2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
3、认证申请书以外的其他申报资料,应使用A4型纸张打印,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
  
地    址
  
邮    编
  
经营方式
  
经营范围
   
企业经济性质
  
开办
时间
职工
人数
上年销售额(万元)
  
法定代表人
  
职务
  
执业药师
或技术职称
质量代表人
  
职务
执业药师
或技术职称
  
联系人
  
电话
  
传真
  
企业基本情况
  
  
  
一年内有无违规经营或经销假劣药品问题
省级
药品
监督
管理
曾门
初审
栏
违规经营或经销假劣药品问题的说明以及审查结果
           
审查意见
经办人(签字)           (公章)
年    月    日           年    月    日
 
 
附:
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、经营许可证和营业执照复印件
  
二、实施GSP自查报告
  
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
  
四、企业验收、养护人员情况表
     
五、企业经营场所、仓储等设施设备情况表
  
六、企业所属药品经营单位情况表
   
七、企业药品经营质量管理制度目录
    
八、企业管理组织、机构设置与职能框图
  
丸、企业经营场所和仓库平面布局图
    
 审查人:      审查日期:     年    月    日
 
    
附件2
企业验收养护人员情况表
填报单位:____________________(盖章)
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术