直肠癌手术并发症及处理.ppt

直肠癌手术并发症及处理
（二）、术后出血
直肠癌术后腹腔出血少见，出血主要发生于会阴部创口，但并不多见。术后出血常和手术时曾损伤骶前静脉，术中低血压使出血不明显，而术后血压正常时发生出血，或结扎线脱落，手术时过分依赖电凝止血，如有些位吻合术的病员中，为此术后宜留置引流管以保持盆腔内无积液或积血，如用负压吸引压力不宜过高，引流管的侧孔也不宜过大，以肠壁组织吸入后拔管时反而引进损伤。
5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的危险因素。
6、全身状态和糖尿病
患者的全身状态与吻合口愈合有较大关系，如贫血，低蛋白血症，高龄，特别 是糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能诊断，合理处理，非常容易形成吻合口瘘。
（二）、吻合口瘘的处理
主要措施：禁食、支持、抗感染、引流：
一旦发现吻合口瘘应立即禁食；支持治疗是吻合口瘘愈合非常重要的方面，主要通过肠道外营养方式，当吻合口瘘明显局限并稳定后可口服糖水，盐水，减少补液量；抗感染在吻合口瘘愈合早期非常重要，多需应用广抗生素和抗厌氧菌药物，当瘘局限以后，如体温正常不高，血白细胞正常，无局部炎症症状，即可减少或停止抗生素；发现吻合口瘘后，如果是局限性的，合用盆腔双套管引流最为重要，一定要保持引流通畅，多数吻合口瘘可经保守治疗痊愈。
对于吻合口瘘口较大，早期吻合口瘘出液进入腹腔，造成腹膜炎者，需立即剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，团里腹腔引流管，一般要求引流管要根据污染情况放置，盆腔，膈下均需放置，最好是双套管引流，术后便于冲洗，探查时不要试图修补或切除吻合口，多不能成功，且极易造成感染扩散，危及生命。横结肠造口一般于吻合口瘘愈合后3-6个月再手术回纳。
（三）吻合口狭窄
吻合口狭窄是直肠癌前切除术后的另一个并发症，可分为良性与恶性二大类，恶性狭窄可能有二：一是复发，二是多原发癌，严格地说均不属于手术并发症，这里主要是指良性狭窄。主要原因如下：
1、吻合器本身管径比较细是一个不容忽视的因素。
2、术后饮食恢复迟缓，尤其病员及家属怕手术后听懂坏，部分医师怕过早进普食会导致吻合口瘘，因而一直进半流质饮食，持续维持稀便，吻合口缺乏成形粪便的自然扩张。
3、术后发生吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。
4、在进行吻合结拢时两断端肠壁周围脂肪血管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合后瘢痕增生，引进狭窄。
5、超低位吻合术后，吻合口位于肛管内或肛管的顶端，受到肛管括和内括约肌张力作用的影响，易引起狭窄。
四、 Miles术后小肠梗阻
Miles术后发生的机械性肠梗阻，除一般手术 后肠梗阻的原因（如肠粘连等）外，尚有因其手术方式所致的特殊原因：
1、盆底腹膜疝或粘连 直肠癌根治术后盆底公有一层腹膜支持，其下已无组织充填，受到的张力很大，若缝合不严密，局部就可以破裂或者发生缝线断裂，可合盆底腹膜缝合处形成破口，肠襻即可由此 疝入。
此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘连成角面产生梗阻，这种粘连多见于缝合处的上端，其原因可能由于重力所致肠襻与盆底持久接触，腹膜缝合过多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及结扎缝线时线头过长等因素有关。
2、回肠末端牵扯成角
距回盲部约15-20cm处的回肠末端和腹膜间常有一天然的粘连束带，一般情况下并不显著，但有Miles术缝合腹膜时，就须游离部分盆腔腹膜，若张力过大时，就可将该束带向下达拉，合局部肠襻扭曲成角发生梗阻。
3、造口外侧结肠旁沟疝
乙状结肠造口术后，左下腹即遗留一孔隙，范龙佩我界为乙状结肠，外界为侧腹壁，后侧为髂腰肌，如手术时未缝闭该孔隙，则术后肠曲可以疝入而发生内疝。
Miles术后小肠梗阻的处理
本症发展到绞窄性肠梗阻的时间较一般肠梗阻为迟。因此在发病后短期内可先采用非手术治疗，予以胃肠减压，维持水电解质平衡及支持治疗。
诊断一经明确，且非手术治疗无效者即应手术治疗，手术时应根据具体情况施行粘连松解，束带切断，回纳内疝，闭合结肠旁沟之裂隙以及修补盆底腹膜缺损，若缺损过大可广泛游离两侧腹膜，或用补片修补。
对晚期发生的肠梗阻，不能和癌肿转移鉴别者，也应及时剖腹探查。误诊为癌肿转移而延误手术，往往是造成晚期梗阻患者死亡的原因。
五、结肠造口并发症
1、结肠造口缺血坏死
最严重的并发症之一，原因如下，其一结肠边缘血管被 结扎或断端周围脂肪血管被 清除过多而致缺血，其二造口结肠过短，拉出时有张力，以致引起造口边缘血供障碍，其三造口爱屋及肠段拉出腹壁时发生扭转，最后导致共障