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居家隔离申请书
街道：
本人 身份证/护照号： O本人于 年 月 日由 返回
o核酸检测时间： 年 月 日, 结果为阴性。因 ,不适宜实行集中隔离，现向街道申请居家隔 离，居家离地址： ,
家中 房 厅 卫，在住人员 人。望居家隔离申请书
街道：
本人 身份证/护照号： O本人于 年 月 日由 返回
o核酸检测时间： 年 月 日, 结果为阴性。因 ,不适宜实行集中隔离，现向街道申请居家隔 离，居家离地址： ,
家中 房 厅 卫，在住人员 人。望隔离期间严格遵守社区相关防疫管理规定，服从各项防疫要 求，配合社区防疫工作，做好个人防护。如因违法相关管理 规定引起的法律责任由本人承担。
批准，谢谢！
申请人：
年 月 日
承诺书
本人
身份证/护照号： 。
于 年
月 日申请居家隔离，本人承诺在居家
承诺人：
年 月 日
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o核酸检测时间： 年 月 日, 结果为阴性。因 ,不适宜实行集中隔离，现向街道申请居家隔 离，居家离地址： ,
家中 房 厅 卫，在住人员 人。望隔离期间严格遵守社区相关防疫管理规定，服从各项防疫要 求，配合社区防疫工作，做好个人防护。如因违法相关管理 规定引起的法律责任由本人承担。
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于 年
月 日申请居家隔离，本人承诺在居家
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年 月 日
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