孕产妇四大死因.ppt

妊娠心脏病患者的麻醉 麻醉科 周源
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孕产妇四大死因





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围术期麻醉医的发展：药物干预情况
相应的检查：超声、胸片、听诊等
评估目前孕妇综合耐受和危险性
心功能分级
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对每个患者的检查都有助于了解前负荷、后负荷、心率和心肌收缩性对血流动力学状态的影响，在其中包括胸片、心电图、妊娠初期和后期的超声心动检查
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风险评估
了解病史：休息、活动（MET)
病情的发展：药物干预情况
相应的检查：超声、胸片、听诊等
评估目前孕妇综合耐受和危险性
心功能分级
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剖宫产术前风险等级评估
低 风 险：较小的左向右分流
中等风险：未行修补的先天性心脏病，较大 的左向右分流法洛氏四联症、动脉导管未闭
高 风 险：NYHA分级3-4级、重度肺动脉高压、艾森曼格综合征、紫绀型心脏病
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心功能分为1-4级。一级：生理运动不受限，
2级：正常活动时有症状， 3级：轻微活动
时有症状，4级：休息时即可产生症状。
注意的是临床实践中不能单纯以心功能分级作为麻醉的选择指证或禁忌症的依据。如心功能1级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管内麻醉的绝对和相对禁忌症。而有的心功能4级的患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），椎管内麻醉不仅是可供选择的麻醉方式，也可起到治疗作用。
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二尖瓣狭窄
妊娠合并心脏病以MS最常见
围术期肺水肿、房颤、阵发性房性心动过速发生率较高
前向有效心排量（二尖瓣开口面积*舒张期时间*舒张期跨瓣压差
心率是可调节因素
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二尖瓣瓣口面积
正常 4 - 6 cm2
轻度狭窄 - cm2
中度狭窄 - cm2
重度狭窄 < cm2
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麻醉处理原则
避免出现心动过速，减少疼痛和应急刺激
如出现低血压，应用甲氧明或苯肾上腺素
避免增加前负荷，交感神经的阻滞可减少静脉回流
避免明显降低后负荷
维持心肌收缩力良好状态
围术期避免心率增快，血压升高和血容量过多。
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二尖瓣关闭不全
主要病变：收缩期部分血液由左室反流到
左房，随疾病发展，左房扩大，
肺毛细血管压升高，可发生右
心衰竭。
代偿：1左心室容量负荷增加，左心室扩大，
肥厚，心肌受损较重。
2维持较快的心率
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麻醉处理原则
前负荷 不宜太高，否则增加二尖瓣反流
后负荷 维持较低以增加前向有效CO
心肌收缩力 避免任何原因抑制心肌使其收缩力
减弱
心率 避免心动过缓，较快的心率有助于患
者维持心输出量
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主动脉瓣关闭不全
主要病变：舒张期血液从主动脉瓣返流到 左心室，使其容量负荷增加。早期就可发生左室扩张，随病程的进展出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血
代偿：左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚
心率加快，增加CO并减少反流
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麻醉处理原则
前负荷：维持正常或偏高
后负荷：维持较低，减少反流。谨慎使用缩血管药物
心肌收缩力：受损较重，需要强心药物辅
助
心率：避免心动过缓，由于较快的心率有助于增加CO并减少反流
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主动脉狭窄（AS)
主要病变： 收缩期 左心室射血受阻使左室压力负荷增加
代偿：左心室向心性肥厚，心肌收缩力增强，做功增加，以克服AS所产生的阻力
左心室肥厚使其顺应性下降，左室的充盈对左房收缩的依赖性增加
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处理原则
前负荷：使PCWP维持在最佳的高水平
后负荷：维持后负荷，增加心肌血供
供氧/耗氧：尽量避免低血压和心动过速
为了预防低血压