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透析相关性淀粉样变
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淮南朝阳医院肾内科
淀粉样变为一组表现各异的疾病
共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样蛋白质沉积。
沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构的原纤维蛋白
淀粉样物质可被过碘酸-雪夫(PAS)染色成紫色,对刚果红有嗜染性,经刚果红染色后,在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。
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定义
透析相关性淀粉样变(dialysis related amyloidosis,DRA)
是长期透析患者的常见而严重的并发症,淀粉样物质的成分是β2微球蛋白(β2-MG),β2-MG沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位,引起关节和关节周围组织的病变及器官的损害,临床表现为腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病、囊性骨损害以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症。其发生率随患者年龄和透析时间增长而增加。
国外报道,血液透析患者透析在2-4年、4-7年、7-13年、13年以上,淀粉样变的发生率分别是33%、50%、90%和100%。对于腹透患者的研究中,淀粉样变在透析过程小于2年,2-4年、4-7年,发生率分别是20%、30%、50%。
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素
四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断
五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
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一、透析相关性淀粉样变的发病机制
透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除,可能与慢性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以及某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有关。循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基础。1985年,Gejyo首先发现,透析相关淀粉样变沉积物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实,从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉积物,均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应,但不能被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗休所识别。
近年来发现,组织沉积的β2-MG可被终末期糖基化产物(AGEs)所修饰,β2-MG与AGEs所修饰的胶原具有高度亲和力。
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β2-MG蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原蛋白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合,可在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主要成分,当发生透析相关淀粉样变时,循环中高水平的β2-,刺激其分泌白细胞介素-β(1L一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等,引起部炎症样反应,并具有亲胶原性,而骨与关节部位富含胶原组织。
因此,淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2-MG还能通过对关节固有组织的作用,导致局部炎症反应;通过调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达,诱导滑膜微血管的氧化性损伤,导致关节组织的炎症和病理改变。
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二、透析相关性淀粉样变的临床表现
透析相关淀粉样变分为三期:
Ⅰ期初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节炎为主体(透析开始0—10年);
Ⅱ期中等病期为腕管综合征的复发,出现明显的骨囊肿(透析5—18年);
Ⅲ期重症期不仅在手关节出现骨囊肿,上腕骨骨头、股骨头也出现骨囊肿,发生病理性骨折,由于破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹,关节挛缩使ADL明显下降,消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
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(一)、腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)
多为DRA的早期临床表现,在开始透析3-5年即可出现,随后发生率逐渐上升,在透析20年以上的患者发生率几乎达100%.并且在透析时间长的高龄患者发生率最高。主要是由β2-MG淀粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带(图18-4-1),造成腕管腔相对狭小,腕管内压上升,正中神经受压,故出现正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和功能障碍。典型疼痛往往在夜间和透析中加重,常累及双手。叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛,而且可以引起远端叩击部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝(Tinel征阳性)。让患者手腕弯曲,两手相对,则可引起示指、中指和环指桡侧感觉丧失(Phalen征阳性)。如病变持续压迫将会发展为掌部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩,最后手功能丧失(图 18-4-2)。
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(二)、淀粉样骨关节病
在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病,以慢性关节疼痛为突出的临床首发症状,约占25%-50%。主要累及肩关节,多为双侧性,夜间和透析中加重。DRA患者80