小型餐馆、小吃店餐饮服务许可材料范本.doc

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撰写人：___________日 期：___________
开办餐饮服务许可申请材料
联系人：
联系电话：
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其他经营的可提供营业执照复印件）；
□（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□；
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□（如房屋所有权证或租赁协议等）；
□、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□；
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序号
名称
数量
位置
备注
1
消毒柜
2
保洁柜
3
冰 柜
4
冷鲜柜
5
洗菜池、洗肉池
6
清洗水池
7
灭蝇灯
8
9
10
食品安全设施：（应尽量填写全）
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：
（可盖公章）
年 月 日

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名称预先核准证明
说明：新申办的，应取得工商部门提供的名称预先核准证明；已从事其他经营的可提供营业执照；机关事业单位提供组织机构代码证；工地食堂提供施工许可证；（A4纸规格）
法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件
说明：企业和事业单位提供法定代表人身份证复印件；个体工商户提供负责人或业主的身份证复印件，A4纸规格，请反正面复印。
餐饮服务从业人员健康体检合格证明
说明：必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还。从业人员较少（20人以下）的可提供健康证复印件，A4纸横向排列，从业人员较多（（20人以上）可列表格说明 。

餐饮服务场所合法使用的有关证明
说明：应提供房屋所有权证或租赁协议的复印件，A4纸规格；因特殊情况无产权证明的，应提供房屋产权的证明材料。（租赁经营者应提供房东房屋所有权证复印件及与房东的租赁协议的复印件）
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地理位置图
北
；
市 区 街 号。

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饭店平面图
厨房面积为 M2 ，就餐面积为 M2。