右上肺大叶性肺炎病历模板.doc

右上肺大叶性肺炎病历模板
科别：
住院号：
宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录
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床位：
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住院号：
宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录
姓名： 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐，龋齿 ，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。
颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。
胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。
肺脏：
视诊：右侧呼吸运动减弱。
科别：
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床位：
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入 院 记 录
触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为5cm。
听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，，。
触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
心脏相对浊音界
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
心界不大。
听诊：心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
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姓名：
床位：
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住院号：
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触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。
叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外*** ***分布正常，***发育正常。
骨骼肌肉 脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统 深浅感觉存在，腹壁反射存在，