浅谈慢病管理.docx

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摘要:随着慢性非传染性疾病发病率不断增加，慢病管理也已成了全球关注的焦点。慢病管理是慢病专业医生、药师及护理人员，对心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病等慢病患者提供全面、连续、主动的管理。现阶段，国内外均对慢病管理方法做出了很多有研究成果有：高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤、精神障碍、关节炎、慢性呼吸系统疾病、慢性肝病、慢性肾病。
慢病管理的对象的划定确定了慢病管理的方向，将对慢病管理的成败产生决定性影响。应当注意的是，慢病管理对象不仅是慢性非传染性疾病，还包括患者的认知、行为和心理。有研究者指出慢性病人的管理不等于慢性病的管理，这也是国内慢病管理的常见误区，如我国很多关于慢病管理的研究中提到，许多社区卫生服务机构为高血压、糖尿病等慢性病人建立了各种形式的健康档案，定期检测病人的血压、血糖，并评价这些方案对患者的作用，这些实质上都是对慢性病患者的管理，不能将其等同于慢病管理。慢病管理应该不仅是对慢性病人的管理，还应包含对高危人群的教育；不仅是对治疗方案的评价，还应包括对其膳食、行为****惯、健康心理等多方面干预；不仅是对每个病种的管理，还应宣传正确的慢病管理理念、知识、技能；不仅关注患者的医疗状况，还应该关注慢病患者所处的社会环境；这样才能做好慢病综合防治工作。
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综上所述，慢病的管理对象则应包括三个方面：
(1)慢性非传染性疾病：心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病。
(2)慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。
(3)慢病患者所处的微观社会环境(家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等)和宏观社会环境(患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等)。
慢病管理现状

目前我国开展慢病的管理工作根据病种特点，结合经验，借鉴国内外一些地区已有的模式或研究成果，确立了“政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进”的指导思想，实施以卫生行政机构为保证、公共卫生为主导、医疗服务机构为依托、社区卫生服务为平台、健康教育和健康促进为手段、一级预防为主、各级预防相结合为途径的策略；针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防制，但尚无成熟的工作模式。
近年来，我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、心理干预和社会干预多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社区社会工作都会成为很好的管理综合方式，对患者所处环境的关注，能够使管理效果得以保持。以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务、开展慢病的监测和危险因素的干预，提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用。《常见慢性病社区综合防治管理手册》已经出版，但是尚未对医院等医疗机构的慢病管理作出规范。
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验，但是我国慢病管理还存在很多问题，如慢病管理网络尚未健全、社区卫生服务机构人员不足且不稳定、借鉴国外管理模式时也未与本国实际紧密结合、社区慢病防治缺
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少相关政策和资源的支持等问题都阻碍了慢病防制工作的顺利开展。
1998年，美国学者Wagner提出了慢病照护模式(ChronicCareModel