新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡.docx

新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（被接种者家长留存）
一、家庭情况
父亲姓名 母亲姓名 母亲HBsAg（阳性、阴性、未查）
家庭住址 县（市、区） 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（被接种者家长留存）
一、家庭情况
父亲姓名 母亲姓名 母亲HBsAg（阳性、阴性、未查）
家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、
弄） 号 室 联系电话：
二、儿童情况
姓名 性别（男、 女） 出生日期 年 月 日 时
体重 ㎏ 父亲HBsAg（阳性、阴性、未查）
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 μg
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（被接种者家长留存）
一、家庭情况
父亲姓名 母亲姓名 母亲HBsAg（阳性、阴性、未查）
家庭住址 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（路、
弄） 号 室 联系电话：
二、儿童情况
姓名 性别（男、 女） 出生日期 年 月 日 时
体重 ㎏ 父亲HBsAg（阳性、阴性、未查）
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 μg
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
卡介苗：接种日期 年 月 日 时 接种剂量 ml
疫苗生产单位 疫苗批号 接种者（签字）
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
已告知新生儿家长乙肝、卡介苗接种前询问及接种禁忌、注意事项，不良反应。
受种者（监护人）知情同意接种 签字