新检验委托单.doc

检验委托单（通用）
受控编号：ZC-WT-13 工程编号：
委托编号： 委托日期： 年 月 求内容齐全，
字迹清楚。
检测单位填写
样品状态描 述
□ 样品正常：焊接完好，无刻痕、无锈蚀
□ 样品异常描述：
□ 其它：
检测单位
单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司
地址：河北省高碑店市兴华中路52号
电话：0312-6396836
见证人： 取样人： 收样人：
混凝土试块检验委托单
受控编号：ZC-WT-06 工程编号：20170065
委托编号： 委托日期：2017年9月7日
委托单位填写
委托单位
河北旭坤房地产开发有限公司
试件种类
普通砼
工程名称
旭坤·蓝山花语小区6#楼
搅拌方式
机械
工程部位
八层1-19/A-J轴顶板梁
捣实方法
人工
依据标准
□ GB/T50081-2002
其它：
代表批量
100m³
试块规格
□100×100×100(mm)
□150×150×150(mm)
□其它：
养护方法
□标准养护 □同条件养护 □同条件养护600℃天
□拆模同条件养护 □冬施转常温 □其它
成型日期

检验类别
□ 见证检验 □ 委托检验
□ 其它
设计强度等 级
C30
配合比编号或
商品砼生产厂家
涞水县安固商砼
样品历史及概况
检验项目
□抗压强度
□其它
备注
说明
取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，
字迹清楚。
检测单位填写
样品状态描 述
□ 样品正常：无缺棱掉角、尺寸符合要求
□ 样品异常描述：
□ 其它：
检测单位
单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司
地址：河北省高碑店市兴华中路52号
电话：0312-6396836
见证人（章）： 取样人（章）： 收样人：
砂浆试块检验委托单
受控编号：ZC-WT-07 工程编号：
委托编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位填写
委托单位
使用部位
工程名称
依据标准
□JGJ/T70-2009
□其它：
砂浆种类
□水泥砂浆 □混合砂浆 □其它
搅拌方式
□机械搅拌 □人工搅拌
试块规格
□××(mm)
□其它：
样品数量
1 组 3 块
养护方法
□标准养护 □同条件养护 □其它
成型日期
检验类别
□ 见证检验 □ 委托检验
□ 其它
设计强度等 级
配 合 比
编 号
样品历史及概况
检验项目
常规 □ 抗压强度
其它 □
备注
说明
取样人和见证人应对样品的真实性、代表性负责。
检验委托单由委托方技术人员或取样人员填写，要求内容齐全，
字迹清楚。
检测单位填写
样品状态描 述
□ 样品正常：无缺棱掉角、尺寸符合要求
□ 样品异常描述：
□ 其它：
检测单位
单位名称：高碑店市筑城建筑质量检测有限责任公司
地址：河北省高碑店市兴华中路52号
电话：0312-6396836
见证人（章）： 取样人（章）： 收样人：
墙体材料检验委托单
受控编号：ZC-WT-05 工程编号：
委托编号： 委托日期： 年 月 日
委托单位填写
委托单位
使用部位
工程名称
墙体材料品种及
依据标准
砖 □ 烧结普通砖 GB5101-2003 □ 烧结多孔砖 GB13544-2011
□ 混凝土实心砖 GB/T21144-2007 □ 蒸压灰砂多孔砖 J