“心衰患者的液体管理”.ppt

Excellent handout training template
心衰患者的液体管理
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿
心衰的症状
右心衰竭：体循环淤血;腹胀＜2 g/d
慎用盐代用品 尤其肾功不全者;因常富含钾盐;可致高血钾症
出现低钠血症时
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后;属容量减少性低钠血症;患者可有体位性低血压;尿少而比重高;治疗应予补充钠盐。
稀释性低钠血症又称难治性水肿;见于心衰进行性恶化者;此时钠、水有潴留;而水潴留多于钠潴留;故称高容量性低钠血症;患者尿少而比重低;治疗应严格限制入水量;并按利尿剂抵抗处理。
心力衰竭的药物治疗：
标准治疗的药物
利尿剂
ACEⅠ／ARB
β-受体阻滞剂
洋地黄制剂重要辅助
利尿剂的适应证
所有心衰患者;有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者;均应给予利尿剂;且应在出现水钠潴留的早期应用。
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ;临床状态稳定 ;亦不能将利尿剂作为单一治疗。
利尿剂的选择
仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ;可选用噻嗪类 ;尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢***噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 剂量 效应曲线已达平台期 ;再增量亦无效。 
有明显液体潴留 ;特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ;故剂量不受限制。 
利尿剂不能作为单一治疗;一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。
一 用量不足
液体潴留;降低ACEⅠ反应；
增加使用β-受体阻滞剂的危险
二不恰当的大剂量
血容量不足
低血压
肾功能不全
出现低血压时
无液体潴留;且有氮质血症利尿剂过量、血容量减少----应减少利尿剂剂量
有持续液体潴留 心衰恶化:终末器官灌注不足-----应继续利尿
慢性心衰急性加重期
收缩压
肺淤血
静脉用药
>100
+
呋塞米    血管扩张剂
85－100
+
血管扩张剂  正性肌力药
<85
-
快速扩容
<85
+
血流动力学监测下补充血容量;正性肌力药或去甲肾
对利尿剂的反应
取决于药物浓度和进入尿液的时间
轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好;因其从肠道吸收快;到达肾小管的速度也快
随心衰加重肠管水肿/小肠低灌注;药物吸收延迟;且肾血流和肾功减低;药物转运受损---需加大利尿剂剂量
最终出现利尿剂抵抗
利尿剂抵抗时
常伴有心衰症状恶化
对策为: 呋塞米静脉注射40 mg;继以持续静脉滴注10～40 mg/h
2种或2种以上利尿剂联合使用;或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴***100～250μg/min
心衰液体管理过程中的注意事项
1。滴速：严格掌握心衰病人输液不能快这一重要原则;心脏病人20-30滴/min;而严重心衰病人：***≤20滴/min;婴幼儿≤10滴/min；最好用泵。
2。密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。
3。负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入;过分严格控制钠盐;可导致低钠血症；更难纠正。
4。称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便;通常使体重每日下降0。5-1kg左右；
心衰液体管理过程中的注意事项
5。难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在<1500ml;尿量>1500ml。 24小时补液量宜控制在<800ml;尿量>补液量+800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定;间质性肺水肿应负500－1000ml;肺泡性肺水肿应负1000－1500ml;极度肺泡性肺水肿大白肺时24小时负平衡1500－2000ml。
心衰液体管理过程中的注意事项
6。利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整;如体重增加超过0。5kg/d;则可能要增加利尿剂的剂量;特别是在1－3天内体重增加2kg;则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。
心衰液体管理过程中的注意事项
7。利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失。
心衰液体管理过程中的注意事项
长期维持; 监测体重
一旦病情控制肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定;  即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间;仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体