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2021老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗（全文）
摘要
老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种较为常见且严重的骨折类型。骨质疏松症是导致老年髋部骨折且影响其预后的重要因素。针对老年髋部骨折患者及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗十分必要。本共识以入
总量为1000〜1200mg/d。营养调查显示我国居民每日膳食摄入元素钙平均为400mg左右。所余不足建议以钙剂补充，常用钙剂为碳酸钙。对于胃酸缺乏或有结石风险的患者，推荐使用枸橼酸钙。维生素D不足可加重骨质疏松症，且会影响其他抗骨质疏松药物的疗效，故应维持患者血清25羟维生素D>30ng/ml。我国居民维生素D不足状况普遍存在[16],必要时可补充维生素D,推荐剂量为1000〜2000IU/d。临床应用钙剂与维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不建议单次较大剂量补充维生素D，不建议
使用活性维生素D纠正维生素D缺乏。
荟萃分析表明，单纯使用钙剂与维生素D制剂的基础治疗并不能降低髋部骨折风险［17］。因此对于老年髋部骨折患者这类骨折高风险人群，除基础治疗外，应进行规范的抗骨质疏松药物治疗。
推荐意见4:老年髋部骨折患者应改变导致骨质疏松症的不良生活方式。
推荐意见5:老年髋部骨折患者均应补充足量的钙和维生素D。

抗骨质疏松治疗方案应根据疗效、患者耐受性、依从性、医疗机构实际情况等个体化制定。通常优先选用具有较广抗骨折谱的药物［18］，对老年髋部骨折这类耐受性、依从性均欠佳的患者建议使用注射制剂。不推荐联合应用相同作用机制的抗骨质疏松药物。需要注意的是，目前国内上市的抗骨质疏松药物的适应证大多为治疗绝经后妇女的骨质疏松症，仅部分双膦酸盐类药物的适应证包含男性骨质疏松症。对于已发生髋部脆性骨折的老年男性患者，应根据具体情况评估，在做好医患沟通的前提下积极进行抗骨质疏松治疗。
推荐意见6:老年髋部脆性骨折患者应优先选用具有较广抗骨折谱的抗骨质疏松药物；建议使用注射制剂。
：双膦酸盐能够特异性结合至骨代谢活跃的骨表面，抑制破骨细胞的成熟分化，促进破骨细胞的凋亡，从而抑制骨吸收。双膦酸盐具有较广抗骨折谱（表1），目前临床应用较为广泛。有硏究表明，对于老年髋部骨折人群唑来膦酸有降低全因死亡率的作用
［28］。
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现已明确，骨折术后早期（2周内）使用双膦酸盐不影响骨折愈合［29］。口服双膦酸盐的主要不良反应为恶心、反酸、呕吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活动障碍、活动性胃及十二指肠溃疡等胃肠道疾病患者慎用。静脉注射双膦酸盐可能引起一过性“流感样”症状（发热、骨痛等），临床使用时应注意。肾功能异常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用双膦酸盐。长期使用双膦酸盐可能出现的罕见不良反应包括下颌骨坏死［30］，对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术的患者，不建议使用此类药物；另一罕见不良反应为非典型股骨骨折［31］，通常在双膦酸盐使用3年以上，中位治疗时间7年的人群中风险增加。
（receptoractivatorofnuclearfactor-kBligand,RANKL）抑制剂：地舒单抗为抗RANKL
的全人源化单克隆抗体，能够中和过多表达的RANKL,阻止RANKL
与其受体RANK结合，从而抑制破骨细胞的分化、活化和功能，纠正骨重建失衡。地舒单抗具有较广抗骨折谱（表1）。有证据显示，地
舒单抗可迅速增加股骨颈、转子间和股骨干的皮质骨厚度及皮质骨密度［32］。
地舒单抗不影响骨折愈合过程［33］。其主要不良反应为肢体骨骼/肌肉疼痛，肾功能异常患者无需调整剂量［34］。使用地舒单抗治疗前须纠正低钙血症。需注意，地舒单抗虽可提高骨密度，但疗程中断后可能出现骨量丢失、骨折风险升高
［35］。因此，各种原因停用地舒单抗后，如无禁忌证均需序贯使用其他抗骨质疏松药物，以延缓骨丢失，维持已获得的治疗效果［36］。
：降钙素可与破骨细胞上的特异性受体结合，抑制破骨细胞活性。此类药物可降低椎体骨折风险，但对非椎体及髋部骨折风险的作用证据尚不充分（表1）。推荐用于缓解骨折围手术期疼痛症状及减轻骨折后废用性骨丢失。其不良反应较少，少数患者使用后可能出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。建议连续使用时间不超过3个月［37］。

：甲状旁腺素可调节成骨细胞活性，间断性低剂量使用可有效