护理诊断及护理措施.doc

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护理诊疗及护理举措
一、体温过高
护理举措：1、根据详细情况选择合适的降温方法。2、卧床歇息限制活动量。3、
每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随体位引流，注意体位引流
的时间应在吃东西后起码间隔1h，以预防误吸。
四、低效性呼吸型态
护理举措：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。
4、鼓励病人有效的咳嗽，消除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人忧虑。7、在病人呼吸困难的急性发生期陪同病人，使其获得安全感，以减少忧虑。8、指导病人放松技术，如迟缓的深呼吸，肌肉渐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
五、有受伤的危险
护理举措：1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床歇息。2、保持病室安静，防止高声吵闹，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上卫生间或出门时有人陪同。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床歇息，侧卧位，稍微抬高床头（2）
保持安静（3）加床挡防备病人坠床，躁动病人进行保护性拘束，必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防备举措，如活动或出门时有人陪同，室内光芒充分。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人防止突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里，便于巡视病人。
六、有误吸的危险
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护理举措：1、准备好吸引器以
备随时使用，保证病人呼吸道通
畅。2、咳嗽或
呕吐反射降低，或许吞咽困
难时立刻通知医生。3、如果病人意
识障碍，让其侧
卧位保持气道通
畅。4、昏倒病人头偏向一侧免得误吸。5、在病人进食期间，
包括病人家眷
应当：（1）察看误吸的症状和体征，采取
预防举措（2）指导家
属喂饭时保持病人体位舒坦。
(3)指导家眷喂饭技巧。喂
饭动作轻柔，每勺喂饭量
不要太多，要
给病人充分的
时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。
6、给病人提供
容易吞咽的食物。7、鼓励病人
进食时细嚼慢咽，告
诉病人吃饭时不要说话。8、
病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持
这种姿势
30-45分钟。9、如果病情
不允许抬高床头，进食后采取右
侧卧位。10、对鼻饲的病人：（
1）进食前检查
鼻饲管的地点是否正确（2）进食前检查胃内剩余物，剩余物多时，暂停进食，并
通知医生。11、呼吸道分泌物的
颜色与所进食或鼻饲的食物颜色近似时，提示可
能有误吸，应实时报告医生。
12、辅助病人排痰，保持呼吸道通
畅，预防误吸。
七、口腔黏膜改变
护理举措：1、饭后进行惯例口腔护理每天起码两次。2、对严重口腔感染的病人：
（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷免得进一步损害
口腔黏膜。能够使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用