考生健康状况承诺书
姓名: 性别: □男 □女
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: 考生健康状况承诺书
姓名: 性别: □男 □女
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②
③
: □绿码 □黄码 □红码
:□是 □否
:□是(如是诊断疾病: ) □否
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⑴ 健康码不全是绿码: □是 □否
⑵ 离开浙江去过其他地区: □是 □否
如是,请填写具体地区:
⑶ 乘坐交通工具来平阳:
□火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □没有离开平阳
⑷ 与国(境)外返回人员有过接触史: □是 □否
⑸ 国(境)外旅居史: □是 □否
⑹ 与新冠肺炎相关人员(确诊病例、无症状感染者、疑似病例、
密切接触者)接触史: □是 □否
□是 □否
□是 □否
-⑷、7-⑸、7-⑹、8、9情况的核酸检测结果:
□阴 □阳
本人对上述健康信息的真实性负责,如因提供不实信息造成疫情传播、流行,本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报人签名: 年 月 日
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