肝脏移植麻醉的思路与经验演示文稿.ppt

肝脏移植麻醉的思路与经验演示文稿
第一页，共三十七页。
（优选）肝脏移植麻醉的思路与经验
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Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；splantation,2014
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Ozier, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162
病肝分离切除（Ⅰ） --7%-25%纤溶亢进
无肝期 （Ⅱ）
新肝期 （Ⅲ） --20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发）

手术期间纤溶亢进的发生率 82%

组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。
1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段Ⅱ是减低而阶段Ⅲ逐渐升高。
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？
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麻醉管理思路
策 略
以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理
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凝血功能的监测
凝血物质的使用
凝血药物的选择
其他辅助措施
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★ 常规凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原含量★ 纤溶项目：D-Dimer(D-二聚体)及FDP(纤维蛋白降解产物★ 激活凝血时间(ACT)★ 红细胞压积和血小板计数
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血栓弹力图仪(TEG)
TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEG被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标
陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志 2001，5
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Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)
Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用
《国外医学》麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170
Clot Rate >7 signal/m in 时不必输入FFP
SC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) > 1 就可以不输血小板

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凝血功能的监测
凝血物质的使用
凝血药物的选择
其他辅助措施
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冷沉淀
血小板
血浆
内源性
外源性
补充有凝血成分的血制品



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病人70kg
Anesth Analg. 2008 ; 106: 32–44
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？
INR≥ 或 纤维蛋白原＜ ？
Transplantation Proceedings, 44, 2857–2860 (2012)
Transplantation Proceedings, 44, 1523–1525 (2012)
Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888–896.
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外源性
内源性
木桶效应
凝血瀑布
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若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀10单位和1袋PLT。
时机：手术开始前或病肝分离期的早期
黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略
本例患者
手术开始前：血浆1000ml、冷沉淀10u、血小板1u
无肝期：冷沉淀10u
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凝血功能的监测
凝血物质的使用
凝血药物的选择
其他辅助措施
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诺其
纤维蛋白原
立芷血
醋酸去氨加压素
抗纤溶药物
Tranexamic Acid
钙剂
内源性
外源性
人凝血酶原复合物
组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)
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促凝立芷血去氨加压素诺其
OR
抗纤溶
氨甲环酸
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一项多中心