电梯定期检验申请书(年检申请表).doc

CQTJ-TZBS041-2013/0 电梯定期检验申请书一、申请(由使用管理责任单位填写, * 号部分信息为必填内容) (一) 使用管理责任单位信息单位名称* 单位地址邮政编码电子邮箱主管人员传真号码联系人员联系电话(二)申请定期检验设备信息设备名称设备型号设备类别产品编号制造单位(改造单位) * 使用单位设备编号* 登记机关* 注册代码* 安装位置层站数量维保单位* 应急救援电话* 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。重庆市特种设备检测研究院: 根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定,特提出上述定期检验申请, 请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作,对检验单位提出的问题及时进行整改。注:预约现场定期检验时间: _______ 年? ??______ 月______ 日。申请单位(公章) 申请单位经办人(签字): 日期: 二、受理(由检验单位填写) (一)予以受理决定经审查认为符合条件, 予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作,定于_______ 年______ 月________ 日到现场实施定期检验。已将上述受理情况,于_______ 年______ 月______ 日按双方约定的____________ 方式书面通知了申请单位的经办( 联系) 人员: ____________ 。部门负责人或其被授权人(签字): 日期: (二) 不予受理决定经审查认为不符合条件(不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围) ,不予受理。不予受理的具体理由为(说明主要情况及依据):。已将上述不予受理情况,于年月日按双方约定的方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员: 。如不服本决定,可在收到本决定书之日起 15 日内,依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者 3 个月(法律、法规另有规定的按照规定日期)内向人民法院提起行政诉讼。部门负责人或其被授权人(签字): 日期: 注 1:检验单位:重庆市特种设备检测研究院地址:重庆市北部新区高新园芙蓉路 5号邮政编码: 401124 联系电话: 67505507 注 2:本申请书一式二份;一份返回申请单位,一份由检验单位随检验报告存档。附件②:申请电梯定期检验设备信息序号设备名称及型号产品编号制造单位( 改造单位)* 使用管理责任单位* 使用单位设备编号* 登记机关* 注册代码* 安装位置维保单位* 应急救援电话* 层站数量 1 HGP-825-CO90 10G06250 日立电梯成都万科物业服务有限公司重庆分公司 5-1 渝中区质量技术监督局 31105001032012020018 5栋 1单元重庆日立电梯营销工程有限公司 63538150 8层7站 2 HGP-825-CO90 10G06251 日立电梯成都万科物业服务有限公司重庆分公司 5-2 渝中区质量技术监督局 31105001032012020019 5栋 2单元重庆日立电梯营销工程有限公司 635381