中山大学广州校区学生医保待遇政策.ppt

中山大学广州校区学生医保待遇政策
政策由来
公费医疗保险
商业医疗保险
是新医改基本医疗保险制度建设的重要组成部分
为国家城镇居民基本医疗保险的一部分
学生参保
学校统一组织在校全日制大学生（研究生为非在职全日制）参保,换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构就医。
参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基金最高支付100元/人•月。居民医保基金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。
患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中三种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。
指定慢性病基金及个人支付比例：
精神病定点医疗结构
门诊特定疾病
注意事项：
未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。
家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
门诊特定疾病待遇
门诊特定项目的基金支付比例与住院的一致，家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确定
最高支付限额以上费用基金不予支付。
急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
家庭病床起付标准每90日计算一次。
门慢、门特申请流程
参保人患门诊指定慢性病、门诊特定项目疾病
医保信息系统登记
主诊医生填写《诊断证明书》
副主任以上医师或科主任签名
医务部门审核盖章
市医保局审核
定点医疗机构门诊治疗
此审核过程系统自动处理，参保人无需亲自前往
基本医疗费用
生育或终止妊娠
住院费用
（符合计生政策）
疾病
意外事故
1）支付范围：
住院
生育费用
生育或终止妊娠
住院费用
（符合计生政策）
疾病
意外事故
住院床位费每床日结算标准
住院起付标准及共付段支付比例
患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。
住院医疗费用中，个人应负担的费用：
自费费用
先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）
起付标准以下费用
共付段自付费用
居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用
住院费用支付图示
超过最高支付限额，由参保人自负
基本医疗费用
医疗总费用
共付段医疗费用
基金支付的费用
- 按比例个人自负部分
- 超出三个目录部分
- 按比例自负部分
- 起付标准
举例说明
连续两年参保缴费的某大中专学生在三级医院住院
个人支付的总费用＝自费费用＋部分自付项目费用＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例=500+500+480+(10000-500-500-480)*30%
=4036（％）
基金支付费用=8520*70%=5964（%）
年度累计最高支付限额
参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度广州市城镇单位职工年平均工资的6倍（）
注意事项：
住院治疗连续每超过90天的，须再支付一次起付标准费用，在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。
符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发