围手术期患者的护理体会.doc

围手术期患者的护理体会
黄耀芳 【中图分类号】 【文献标识码】B 【文章编号】1672-6383(2010)11-0041-02
【摘要】现代社会人民平均寿命延长至七十九岁,
对手术危险的估计:通过详细询问病史,全面体检,以及X线胸片,心电图,CT片等辅助检查,了解心绞痛发作的频率和类型,平时活动能力,有无心力衰竭的早期表现,以及心胸比值,心电图改变等,以便对病情作出判断,对于手术危险做出估计。如果作过冠状动脉造影,则可进一步了解病变的部位,范围,程度。值得注意的是,平静心电图正常不能否定冠心病。据统计,冠心病病人中66%平静心电图是正常的。还有专家报告,冠状动脉造影证实三支血管阻塞48%的病人中平静心电图正常者可达17%。鉴于高血压是冠心病最重要的易患因素,对长期患高血压的中,老年病人应警惕有冠心病。
对稳定性心绞痛病人,下列因素可增加围手术期急性心肌缺血发作的危险性:①日常生活活动可诱发心绞痛;②平静心电图持续存在ST下移和T波改变;③兼患高血压。下列因素增加急性心衰竭的危险性:心脏肥大;左室增厚;有多次心肌梗塞或者心衰史。室性早博多于5次/分,有二联律或者多源性早博者,易发生室性心动过速,甚至心室颤动。
不稳定性心绞痛病人,尤其是四周内新发生心绞痛或者急进型心绞痛者,围手术期易发生急性心肌梗塞,如外科病情允许,应该推迟手术,进行内科治疗,等待心绞痛稳定后再手术。
冠心病病人中尤其有心肌梗塞史者手术危险性更大,手术后易再发心肌梗塞。大量的资料表明,手术距心肌梗塞的时间对手术后再梗塞发生率有决定性的影响:梗塞后三个月内手术者再发生梗塞率为35%,六个月内手术者为15%,而六个月后手术者为5%。而且术后再梗塞病死率远高于一般心肌梗塞。因此,原则上择期手术应该尽量延长至心肌梗塞六个月以后施行,只有救命紧急手术才可在三个月内施行。
除冠心病本身的病情外,其它可增加手术危险的因素还有:年龄在七十以上的;手术时间长的胸腹部手术;急诊手术;贫血,水电解质紊乱等全身状态差的情况。
手术前药物治疗:手术前常需用药物治疗以调调整心肌供氧和需氧的平衡,改善心脏功能和全身情况。应该了解到这些药物由于对病人生理的影响与麻醉用药的相互作用,可在手术中产生一些问题,要给予恰当的处理。
冠心病人常用的心得安等受体阻滞剂,过去认为长期服用后可在手术中导致心肌衰竭,因而主张在手术前二周停用。近年来认识到,这样会降低心肌耗氧量大量增加,从而加重心绞痛的发作,甚至发生心肌梗塞,故主张继续服用到手术当天。但麻醉时应该选用对心肌功能影响小的药物,注意这类病人对出血和低血压的反应。
心力衰竭病人需用洋地黄类药物和利尿剂以控制心衰。洋地黄化的病人由于洋地黄类药物与麻醉用药的相互作用和麻醉期间过度通气等因素造成的血清钾降低,术中可出现心律失常等毒性反应,故主张手术前二天停用洋地黄。长期服用呋喃苯胺酸和噻嗪类利尿剂,可引起体内缺钾,手术前宜补足钾,有可能时手术前停用利尿剂二天。
麻醉前用药品:冠心病病人术前容易精神紧张,而情绪激动又可增加心肌耗氧量,诱发急性心肌缺血。因此,应该给予适当的麻醉前用药品,常用的有安定类,异丙嗪类