《肺结核诊治指南》.ppt

肺结核诊治指南
武进人民医院呼吸内科
缪小辉
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病例
青年男性，住院医师
无吸烟史，无糖尿病史
体检时胸部平片示：左侧大量胸腔积液
胸水示渗出液，多次腺苷脱氨酶（ADA）增高，胸水脱落细胞阴性
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病例
育龄女性月经不调。
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临床表现
体征
取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。
局限性干湿罗音
实变征-干酪性肺炎
哮鸣音 见于支气管结核
胸腔积液征
结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等
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肺结核诊断
一．诊断方法
１．病史和症状体征
症状体征情况
诊断治疗过程
肺结核接触史
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肺结核诊断
胸部X线检查
发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像
判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点
２．影像学诊断
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肺结核诊断
胸部X线检查
特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。
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肺结核诊断
肺部CT对肺结核诊断的重要作用
发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管病变
早期发现肺内粟粒阴影
肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断
鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤
少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出
囊肿与实体肿块的鉴别
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肺结核诊断
3、结核菌检查
排菌具有间断性、不均匀性
痰涂片：初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰
1次痰涂片80%阳性，2次痰涂片90%阳性，3次痰涂片95%阳性
痰培养+药敏 时间：2-8weeks
PCR-TB
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肺结核诊断
4、纤支镜检查
常用于支气管结核诊断
表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄
可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查
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肺结核诊断
５．结核菌素试验
检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。
方法：卡介菌素纯蛋白衍生物（PPD-RT23)。左侧前臂内侧中上部1/3处，(5IU)皮内注射。
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肺结核诊断
５．结核菌素试验
48—96小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。
＜4mm为阴性
5—9mm弱阳性
10—19mm阳性
＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和坏死为强阳性
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肺结核诊断
５．结核菌素试验
阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。
以下情况不能排除结核病：
　感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。
　营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。
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肺结核诊断
6、血清学诊断
结核抗体特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。
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肺结核诊断
7、其它检查
血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血
血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治疗效果观察
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肺结核诊断
8、T-
原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（IFN-γ)
检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断
效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状
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肺结核诊断
T-
特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感
灵敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，%
快速简便，24小时报告结果
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肺结核诊断
T-
阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，95%以上可排除结核感染
阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。
是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断
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肺结核诊断
二、肺结核的诊断程序
１．可疑症状患者的筛选
２．是否为肺结核
３．有无活动性
活动性病变：胸片表现边缘模糊的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。
无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。
４．是否排菌
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肺结核分类标准
原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童
血行播散型肺结核
继发性肺结核：包括浸润性肺结核、