第三篇-第十二章主动脉和周围血管病2.pptx

循环系统疾病
成都医学院第一附属医院
内科学教研室(心内科)　王秋林
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第十二章　主动脉和周围血管病
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主动脉病
主动脉夹层
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心血管系统
1．主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：
2．心肌梗死：
3．心脏压塞（见本篇第九章第二节）。
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主动脉瓣关闭不全(AI)和心力衰竭
突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症。
可能系夹层引起瓣环扩张、瓣叶下移、瓣叶或瓣环撕脱引起。
心前区可闻及典型的叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不明显。
易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全
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心肌梗塞
冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见
这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。
急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD。
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心脏压塞
积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血
临床易误诊为心包炎
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脏器或者肢体缺血
神经系统缺血症状
四肢缺血症状
内脏缺血
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神经系统缺血症状
头晕、一过性晕厥、精神失常，甚至缺血性脑卒中。
易误诊为脑血管意外。
发病机制
无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外
夹层压迫颈交感神经节常出现Horner综合征，压迫左侧喉返神经出现声音嘶哑，若向下延伸至第第2腰椎水平，可累及脊髓前动脉，出现截瘫、大、小便失禁。
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四肢缺血症状
累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血。
体检常发现脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现，严重时可导致死亡。
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内脏缺血
常见于Ⅲ型AD
累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭，可出现血尿、少尿以及其他肾功能损害症状。
肠系膜上动脉受累→肠坏死
肝动脉闭塞缺血→黄疸及转氨酶升高
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夹层动脉瘤破裂
破入左侧胸膜腔→胸腔积液
破入食管、气管或腹腔→休克、呕血、咯血等。
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四、辅助检查
（一）X线胸部平片与心电图检查
（二）UCG
（三）CT血管造影及磁共振血管造影检查
（四）数字减影血管造影（DSA）对Ⅲ型佳
（五）主动脉逆行造影
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主动脉造影
突出优点
是确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%
缺点
属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊
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CT、MRI、CTA
CT诊断AD： 敏感性为83%～94%,
特异性为87%～100%
CTA CTA的诊断符合率达100%
MRI: 敏感性和特异性均为98%,被
认为是诊断主动脉夹层的金标准
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TTE或TEE
UCG敏感性仅为 59%～85%,特异性为77%
食管超声心动图 (TEE)
有观点：目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术
其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97%
血管内超声
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五、诊断与鉴别诊断
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诊断要点
高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解
疼痛伴休克征 ,而血压反而升高或正常或稍降低
短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭
突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等
胸片显示主动脉增宽或外形不规则
确诊有赖于影像学诊断技术
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鉴别诊断：AMI和急性PE。
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治疗
（一）即刻处理
（二）随后的治疗决策原则
（三）内科药物治疗
（四）介入治疗
（五）外科手术治疗
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（一）即刻处理
严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量。
绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。
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（二）随后的治疗决策应按以下原则
1．急性患者无论是否采取介入或手术治