体外循环基础知识与心肌保护.pptx

个人简介
孙忠东，，医学博士，留德学者，主任医师，教授，硕士研究生导师。
从事心脏外科临床专业，擅长心脏外科冠心病冠状动脉搭桥、各种瓣膜疾病、主动脉大血管疾病和先天性心脏病等危重病人的手术治疗和处理，在核心期主动脉阻断期间要求心电图始终呈直线，无心电活动。
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基本灌注技术
中低温体外循环 ：
：用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。
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体外循环中鼻咽温降至25-30℃，肛温降至28-30℃。心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。
中等流量灌注（*** ～ -1,儿童流量～ -1）***平均动脉压维持在> (50mmHg），(40mmHg）以上。
中度血液稀释， HCT维持在24 %左右。
心肌保护方法 同上。
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基本灌注技术
深低温低流量体外循环 ：
：用于病情严重、心内畸形复杂、侧支循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先心矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。
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体外循环中鼻咽温降至20℃，肛温降至25℃，为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用边温毯进行体表降温。（心内操作即将结束时开始复温，复温至鼻咽温> 32℃停止，使心脏易于复跳，复跳后复温至35～37℃左右。）
低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此时不是进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。
中度或中深度血液稀释， HCT维持在21 %左右，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到24～30%。
心肌保护方法同上。
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基本灌注技术
深低温停循环体外循环 ：
：用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间。用于***部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。
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麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，为使体表和内脏降温均匀，全身变温毯体表降温。体外循环中鼻咽温降至15-18℃，肛温降至18-20℃左右。
停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至储血罐内，阻断腔静脉，进行心内手术；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。
中深度血液稀释， HCT维持在18 ～21 %，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将HCT提高到24～30%。
心肌保护方法同上。
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基本灌注技术
上下半身分别灌注：
：用于主动脉弓降部动脉瘤、主动脉离断、主动脉缩窄、及重症法四患者。
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上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管，上半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。
上、下半身灌注流量分配为1：2，但主要根据静脉血氧饱和度，上、下肢血压来调整灌注流量，应分别有两个泵灌注来保证流量。
心内手术完成后，逐渐减少下半身灌注，过渡到完全升主动脉灌注。
一般采用中度低温（鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃）。 中度血液稀释， HCT维持在24 %的方法。
心肌保护方法同上。
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特殊灌注技术
心室辅助循环
急诊体外循环
搏动灌注
体外循环膜肺氧合（ECMO）
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特殊灌注技术
心室辅助循环
适应证：
病人进行成功的心脏手术后不能脱离体外循环，用常规方法（改善容量负荷、正性肌力药或血管活性药治疗、主动脉球囊反搏）处理无效的患者。
心脏手术后72小时内，发展为低心排综合征，用常规方法无效的患者。
在手术室或ICU用常规方法不能纠正的反复发作的恶性心律失常患者，排除下列影响因素：血气或电解质紊乱、低血容量、低氧血症、外科出血等。
心肌梗死后的心源性休克，严重动脉粥样硬化不能应用主动脉球囊反搏者。
心脏移植后心衰的辅助。
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特殊灌注技术
体外循环膜肺氧合（ECMO）
定义：ECMO是指通过长时间体外循环，对一些呼吸或循环衰竭患者进行有效支持，使心肺得以充分地休息，为心功能的恢复赢得宝贵的时间。
适应证：
ECMO呼吸支持指征：
，PaO2<50mmhg。
<40mmhg、PH小于达2小时。
人工呼吸3小时后， PaO2<55mmhg、 PH小于。
人工呼吸出现气道压伤。
ECMO循环支持指征：
基本同心室辅助，部分ECMO循环支持是为了等待合适的心脏供体进行