宫角妊娠与输卵管峡部妊娠的鉴别与治疗.ppt

宫角妊娠的超声诊断
冯大宁 杜巧琳
宫角妊娠是指孕囊种植在子宫角部的妊娠，较为罕见，仅占所有异位妊娠的2％ 一4％ ，与正常分娩比例大约为1：2500—5000。
临床上典型表现为子宫不对称增大，增大的肿块在宫角妊娠的超声诊断
冯大宁 杜巧琳
宫角妊娠是指孕囊种植在子宫角部的妊娠，较为罕见，仅占所有异位妊娠的2％ 一4％ ，与正常分娩比例大约为1：2500—5000。
临床上典型表现为子宫不对称增大，增大的肿块在圆韧带的内侧方，由于植入部位离子宫腔较近，常易误诊为宫内妊娠，多因人工流产未见胚胎而想到本病。较早期子宫常均匀增大更易被忽略，仔细超声检查并辅以血HCG测定可确定诊断。
诊断标准：Jansen等(1998)提出的宫角妊娠诊断标准为：①腹痛、***出血伴子宫不对称性增大，继以流产或***分娩；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角中。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠 。
多次孕产，多次刮宫是造成宫角妊娠的主要原因。
宫角妊娠在妊娠3个月内发生腹痛，易发生流产、胎盘残留、子宫破裂。但亦有至孕晚期获活胎的报道。一经诊断多主张终止妊娠，方法有B超引导下清宫、药物保守治疗及宫角楔形切除、子宫切除等。
临床报告将其分为三型
1、胚囊型
2、不均质包块型
3、破裂型
1、胚囊型
子宫增大，形态正常，一侧宫角膨隆，宫腔线消失或即将消失的同时可探及孕囊光环与宫腔相通，周围有一层相对较厚的完整肌层，较靠近子宫内膜，中心部为无回声区，形态类圆形或不规则（图1）。
2、不均质包块型
子宫增大，一侧宫腔膨隆，宫角处可见不均质包块，边界清，内部回声不均匀（图2）
3、破裂型
表现为一侧宫旁不均质实液混合性包块，形态不规则，边界不清，盆腹腔内均有无回声区(图3)
超声诊断宫角妊娠的重点：
一是要注意横切子宫，观察两侧宫角是否对称，有无一侧宫角膨大、突出；
二是注意孕囊位置，孕囊偏离宫腔，周边包绕均匀的子宫肌壁回声，内膜回声距宫角部包块较近；
三是子宫的正中矢状切面显示完整子宫内膜回声，而孕囊不显示，孕囊清楚显示时，宫内膜显示模糊；
宫角妊娠破裂、流产形成的包块，***超声二合诊无滑动表现，CDFI示周边血供丰富，PD检查RI为低阻力。双侧卵巢显示清晰。
鉴别诊断
1、与宫内妊娠相鉴别
2、与输卵管间质部妊娠鉴别
与宫内妊娠相鉴别
早期宫角妊娠临床易误为宫内早孕。
有报道B超误诊1例为停经<6周，无腹痛及***流血，B超见宫腔上段孕囊稍偏一侧宫角，子宫不对称性增大不明显而误为宫内早孕。
对这种情况该文作者认为不能轻易诊断为宫内早孕。如患者一般情况稳定，定期追踪血HCG及B超检查发现一侧宫角突出，胎囊光环为偏心圆状或宫角明显突出，内胎囊光环距宫角浆肌层仅3～8 mm可确诊为宫角妊娠。
与输卵管间质部妊娠鉴别
子宫角妊娠和输卵管间质部妊娠两者常易混淆，应认真检查分析鉴别。
声像图上子宫一角探及胚囊光环与宫腔相通，外周有肌层包绕，则为子宫角妊娠。
输卵管间质部妊娠子宫纵切时孕囊位于近宫角部位极度靠近浆膜层，胚囊光环与宫腔不相通，在宫腔回声消失后出现胚囊光环，其间约有1cm的距离，即为“间质线”。横切孕囊外侧或包块周围无肌层回声，或靠子宫角部有少许肌层回声包绕，子宫两侧宫角基本相等。
鉴别时亦可以采用双合诊初步判断包块的位置，将探头置于相应位置，左手在患侧的下腹部加压，轻轻推动包块，若是输卵管妊娠，多数包块可移动，与子宫发生位移。
但是，若输卵管妊娠破裂出血，与周围组织粘连，就不易观察包块的移动。
在病理方面，宫角妊娠的成分为宫角组织、绒毛、蜕膜等胚胎组织与血块混合，与输卵管妊娠破裂不同之处是输卵管组织与宫角组织的区别。
处 理
B超检测下宫腔镜下清宫术
腹腔镜监测下宫腔镜下清宫术
继续妊娠
腹腔镜诊断
输卵管间质部内侧的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方。
为避免漏诊或误诊，在全身情况稳定的条件下，建议先行超声检查，待确诊为异位妊娠后，再行腹腔镜手术，诊断同时兼具治疗，可使宫角妊娠的确诊率提高到100％ ，从而有效地减少宫角妊娠破裂引起腹腔内大出血的危险。
继续妊娠，顺利生产
有报道6例患者为子宫下段剖宫产术胎儿娩出后手取胎盘时发现胎盘附着于宫角，而确诊为宫角妊娠。
术中将子宫娩出腹腔后见妊娠侧子宫角不对称扩大，呈纵长椭园型，孕侧圆韧带向外侧移位，该侧卵巢、子宫血管明显增粗迂曲扩张，而对侧呈非孕的半个子