子宫动静脉畸形的影像学诊断及介入治疗进展.doc

1 子宫动静脉畸形的影像学诊断及介入治疗进展【关键词】子宫疾病; 动静脉畸形; 影像学诊断; 放射学,介入性动静脉畸形(arterio-venous malformation , AVM) 在以往文献报道中曾被称为动静脉瘘、静脉曲张型动脉瘤、海绵状血管瘤等, 可发生在全身各脏器, 最常见于脑部, 盆腔较少发生,女性较男性多见。主要有子宫和宫旁动静脉畸形, 是导致***大出血少见却严重的原因之一, 近年来受到临床医生的关注[1] 。随着介入技术的发展, 动脉造影检查及选择性动脉栓塞以其创伤小、起效快等特点, 被广泛应用于临床。本文将子宫 AVM 的影像学诊断及介入治疗的进展, 综述如下。 1 发病病因和发病机制子宫动静脉畸形(AVM) 临床少见, 可以是先天性也可以是后天获得性, 后者可继发于创伤, 官腔手术或绒癌及其他 2 妇科肿瘤, 临床症状常与妇产科出血性疾病相同, 有时出血凶猛, 临床上诊断困难[2] 。具体分为: (1) 先天性动静脉畸形, 常由于胚胎期正常血管停止发育所致,常有多条血管相通, 且易累及其他相邻器官,或伴发全身多部位血管畸形。(2) 后天性动静脉畸形,主要与创伤( 包括手术、多次妊娠分娩、各种流产、刮宫) 、感染、肿瘤( 尤其是滋养细胞肿瘤) 有关, 常为单根动静脉相通, 并不累及周围组织。其病理改变主要为损伤的动脉分支与静脉之间存在多个小的动静脉瘘。原发性者原因不明,可以发生于多个器官,易复发[3] 。 2 临床表现子宫 AV M 任何年龄均可发病, 临床上缺少特异性表现。主要症状是***大量出血,包括月经过多或不规则***出血。***出血的特点是间断性大出血[4] 。患者在未诊断出该病的情况下刮宫,可发生子宫大出血,严重者可导致休克。其它表现, 由于病变位置和程度不同, 主诉多种多样, 可有下腹痛、髋部及大腿痛、性交困难、直肠痛、血尿等。***检查可发现有宫旁搏动感和血流震颤感的包块, 并呈典型“猫喘样”或“血流漩涡样”。有报道巨大的盆腔动静脉畸形可有心率、心输出量、血容量及心脏大小的改变, 甚至可导致高输出量性心衰[5] 。患者若短时间内大量失血可发生失血性休 3 克, 严重者可危及生命, 传统上治疗***大量出血者, 用诊刮止血, 甚至以切除子宫为代价。子宫动脉栓塞术是一种既能有效止血,又能保留子宫的治疗方法。 3 影像学诊断 CT CT 平扫无特异性, CT 团注增强扫描可见子宫肌层及宫旁强化的迂曲、扩张的血管团, 患侧髂内动脉增粗, CT 双期增强扫描可以发现粗大的引流静脉提前成像。近年来, 16层、 64 层等多层螺旋 CT 应用于临床检查, 利用容积成像(VR) 、最大密度投影(MIP) 及多平面重组(MPR) 等技术三维重组、血管成像(CTA) 可直观、清晰显示病变部位、大小, 供血动脉,引流静脉和累及的器官,能为确定治疗方案、评价治疗效果提供可靠依据[6] 。 MRI 安全、无辐射,具有良好的软组织对比度,由于血管流空效应, MRI 平扫显示子宫旁组织、子宫肌层、子宫腔内膜区域局限性或弥漫性的蚯蚓状空腔, 与周围结构有明确界限,可以与其他疾病鉴别[7] 。利用时飞法(TOF) 、相位对比法(PC) 、对比增强(CE — MRA) 等技术进行血管成像。见血管蜿蜒蛇行, 可以三维确定病变大小、范围和累及器官。以 、 为代表的高场强及超高场强 MR 设备及快速扫 4 描序列的应用,使动态增强 MRI 可以发现静脉提前成像,评价畸形血管血流, 与血管造影对比有相关性, 对于确定介入栓塞治疗方案有积极作用[8] 。 动脉造影在子宫旁及子宫 AVM 诊断中有重要意义, 目前认为是较经典的诊断标准[9] 。动脉造影见患侧髂内动脉比健侧粗, 且多迂曲, 造影剂积聚在病变部位呈血管团, 且不经过毛细血管期直接进入静脉期, 表现为毛细血管网消失,静脉期提前出现,可见向四面分散的增粗引流静脉,病灶部位造影剂滞留。在发生动静脉瘤破裂时, 还可见造影剂溢出血管外[10] 。先天性和后天性动静脉畸形的动脉造影表现相似, 但对于先天性动静脉畸形病人, 应注意有无多条供血动脉及其他部位有无血管畸形。动脉造影可以确定病变大小、供血动脉、引流静脉以及与盆腔正常血管的关系, 是子宫旁及子宫动静脉畸形诊断的“金标准”。 4 辅助诊断 超声普通 B 超可以发现宫旁、子宫肌层内多发的扭曲的管状囊性无回声区, 似海绵状结构, 边界清, 对其他表现特异性不高。彩色多普勒发现病变部位充满血流信号, 在同一扫描平面上, 可见并行的不同起源、不同流向的血流, 5 红、蓝、黄、白色信号相间,呈“五彩镶嵌”样[11] 。经***彩色多普勒超声诊断率较高, 光谱分析显示低阻抗、高流速的动脉血流, 以及与动