痰培养结果分析.ppt

【Applicable to lecture training work report】
《痰培养结果分析》
痰培养的采集和结果判读
宁波市第九医院 ICU
感染病原学诊断
临床微生物室 ——提高细菌培养药敏检测质药之一
抗生素敏感试验
药敏结果 ≠ 临床疗效：
敏感——有效
耐药——无效
敏感——无效（假敏感）
耐药——有效（假耐药）
临床医师正确评价药敏试验结果的同时，必须参考病人机体状况、临床治疗效果以及药动学、药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物。
是感染还是定植？---痰涂片
对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子中中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。
痰培养的采集和结果判读
是感染还是定植？---结合临床综合判断
要结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。痰可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌：：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等 一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于：①患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群； 
③痰涂片见到的细菌,培养大量生长。
是感染还是定植？---最后一招诊断性治疗
针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；
仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。
培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？
不是的
培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）
任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）
感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要
改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等
选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效？
体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。
可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）
细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）
感染部位与药代动力学因素
细菌的MIC，给药剂量和用药方式
药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药
药物剂型及生物利用度（纯品、商品）
引流
病例分析1
某患者，呼吸道感染，亚***培南、头孢哌***/舒巴坦长期使用，疗效不理想    痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1    培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚***培南,头孢哌***/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧***沙星:敏感
结果分析：
G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。改用万古霉素治疗，疗效明显。铜绿假单胞菌为定植菌，病原菌是G+球菌。
病例分析2
某小孩，7岁，咳嗽、咳黄脓痰近1周，使用氨苄西林针无效   痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌   培养：生长流感嗜血杆菌，药敏提示头孢曲松敏感，治疗3天明显好转；后复检痰培养，涂片示标本来自上呼吸道，生长大量鲍曼不动杆菌，此为典型的治疗后上呼吸道菌群失调，停用抗生素，小孩康复良好。   分析：鲍曼不动杆菌为定植菌，病原菌是流感嗜血杆菌。
病例分析3
患者男，84岁，慢性肾功能衰竭尿毒症期（腹膜透析）、冠心病（冠脉搭桥术后）、脑梗塞、高血压病3级极高危组、气管切开术后。长期住院治疗。突发咳嗽咳痰、痰多5天，血压180/100mmHg,双肺可闻及痰鸣音及湿罗音，胸部CT提示双肺片状阴影，痰培养3次为铜绿假单胞菌，血象未见明显异常。
如何抗感染治疗？
结果分析：心衰
① 控制容量
② 腹膜透析加大超滤
③ 铜绿假单胞菌为定植菌，不需要抗感染治疗
病例分析4
男，39岁，严重多发伤(重型颅脑损伤、右下肢开放性骨折)、失血性休克。入院后给予头孢曲松及甲硝唑抗感染，右下肢清创缝合、石膏固定。住院第7d，体温390C,WBC15×109/L,CRP＞160mg/L,痰培养铜绿假单胞菌生长，右下肢分泌物培养表皮葡萄球菌生长，胸部CT右下肺后基