血液透析质量管理与持续改进.doc

二十一、血液透析质量管理与持续改进
评审标准与要点
评价要素与方法
、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标 准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务措施落实情况评价。
职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
评审标准与要点
评价要素与方法
，落实措施，保障安全。

有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指 南与流程，有接诊制度，落实保障安全的措 施，工作人员熟知并遵循。
【达到“C”级】
有质量管理制度与岗位职责。
有透析诊疗指南与流程，有接诊制度。
有培训与教育。
有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门） 监管。
抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C"要求外，还应
科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与 缺陷。
科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评 价。
职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

实行患者实名制管理，建立血液透析患者登 记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、 透析记录、化验记录、用药记录等。
【达到“C”级】
有患者实名制管理与患者登记制度与流程。
病历书写规范与质量管理制度，有培训与教育。
有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门） 监管。
随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与 缺陷）。
科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评 价。
，有记录。

有设备的操作规范与流程，有设备维护制度， 操作与维护人员熟知并遵循。
【达到“C”级】
有设备的操作规范与流程，有设备维护制度，有培训 与教育。
设备使用与维护有记录。
有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门） 监管。
随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与 缺陷）。
科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评 价。
职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

血液透析室有紧急意外情况与并发症紧急处 理预案、处理流程，每个工作人员均知晓并 遵循。
【达到“C”级】
血液透析室有发生紧急意外情况与透析中并发症应急 处理预案、处理流程，有培训与教育。
1） 血液透析室有发生紧急意外情况（停电、停水、 火灾、地震等）紧急处理预案、处理流程。每个 工作人员均能知晓、能遵循。
2） 透析中并发症紧急处理预案（透析中低血压、肌 肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤 瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶 血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝 血），医师与护士均能知晓并熟练掌握。
3） 对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次）， 做到处置有记录，事后有讨论与评价。
有主管的职能部门（医务处、护理部、医学工程部门） 监管。
随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与 缺陷）。
科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评 价。
职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。
评审标准与要点
评价要素与方法
，有完整的监测记录与应急管理预案。

执行医院感染管理的相关制度与流程。
【达到“C”级】
医院感染管理的相关制度与流程。
有传染患者隔离制度与落实具体措施。
有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
有主管的职能部门（医务处、护理部、医院感染管理 部门、医学工程部门）监管。
随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外，还应
科室内按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与 缺陷）。
科室内要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评 价。
职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。

患者进入血液净化室前进行乙型肝炎、丙型 肝炎的检查，并定期复查，对有传染性的乙 型肝炎、丙型肝炎患者应当隔离透析。
【达到“C”级】
患者进入血液净化室前应进行血液传播性疾病检测。
有知情同意的记录。
对有传染性的乙型肝炎、丙型肝炎患者隔离透析，规 范流程。