小柴胡汤条文精义和运用.docx

小柴胡汤条文精义和运用
　　小柴胡汤在《伤寒论》中共在18 条原文中出现，包括太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病及阴阳易差后劳复病五篇中，其中第98 条是提示忌用小柴胡汤，此外“柴胡证”和“柴胡汤证”有3 条出现在原文中。
　　小柴胡汤在《以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实（一作紧）者，以下解之。（394）
　　提要：瘥后劳复随证治之。
　　（六）《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》
　　，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥则必冒，冒家欲解，必大汗出；以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出也。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复；大便坚，呕不能食者，小柴胡汤主之。
　　2.【附方】《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热。头痛者，与小柴胡汤。头不痛，但烦着，此汤主之。
　　小柴胡汤证
　　病因：转入或直中。
　　病位：半表半里（少阳、膜原、三焦），气分，血分，水分，太阳少阳合病，少阳阳明合病。
　　病期：时间跨度大，四五日至十三日。
　　病程：太阳病至差后劳复，热病的全过程。
　　病证：七大主症、七大或然症（主症最多，或然症亦最多）。
　　热型及寒型：往来寒热、发热恶寒或恶风、日晡所发潮热、身有微热等多种寒热类型，范围较广。
　　病种：外感热病、内伤杂病、妇科疾病。适应病种之多，病证之广，而且“但见一证便是”。外感热病包括伤寒和温病，如王孟英医案中就有以小柴胡汤之和解法配合温病之清热法，寒温兼备之方药治疗疟案、湿温邪入少阳、暑湿阳明少阳合病、产后营虚邪客少阳等，均用小柴胡汤合温病方药加减化裁治疗。
　　小柴胡汤方证中几个特殊的证
　　（1）“嗜卧”：
　　《伤寒论》第37条载：“脉浮细而嗜卧”，第231条也有“嗜卧”。结合第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”之论来看，“嗜卧”是小柴胡汤证最关键的证，也是特征性症。嗜卧是指患者困倦想睡觉，或可表现为不停地打盹。这不仅提示气津已虚，而且也是小柴胡汤方中人参、炙甘草、大枣一组药的对应证，是本方用参、草、枣的依据。
　　（2）“嘿嘿”：
　　第96条、97条有“嘿嘿”一症。陈慎吾先生认为：嘿嘿，“嘿嘿然不欲言也”（《陈慎吾伤寒论讲义》）。刘渡舟先生认为：嘿嘿，“肝胆气郁的神情”“表情很静默，也不高兴”（《刘渡舟伤寒论讲稿》）。这是小柴胡汤证中非常关键的一个证，表现为：心情不好，没有情绪，神情低沉而不想说话，或不想吃饭，或不知所措等。这种情绪与第96条的“心烦”可以交替出现。但见此证，就可用小柴胡汤。
　　（3）“不欲食”或“嘿嘿不欲饮食”：
　　《伤寒论》第148条证有：“心下满，口不欲食”，第96条与97条分别有“嘿嘿不欲饮食”。不欲饮食即无食欲，不想吃饭、不想饮水。这是小柴胡汤证的关键证之一。不少患者不仅无饮食欲，还兼有心下（胃脘）痞闷症。
　　（4）“颈项强”：
　　《伤寒论》第99条载：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”。第98条也有“颈项强”。从而提示，“颈项强”是小柴胡汤证之一。胡希恕先生认为：“颈即脖子两侧，属少阳；项为脖子后面，属太阳。”（《胡希恕伤寒论讲座》）颈项强既可见于桂枝加葛根汤证与葛根汤证，也可见于小柴胡汤证。
　　（5）“大便硬”：
　　《伤寒论》第148条证有：“心下满，口不欲食，大便硬”；第230条有“不大便而呕”，由此说明“大便硬”或“不大便”是小柴胡汤证之一。结合第230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”分析，小柴胡汤虽无大黄，而可和降胃气，治疗枢机不利，升降失司，胃气不降的大便硬或不大便证。
　　（6）“大便溏”或下利（痢）：
　　《伤寒论》第229条证有：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”。说明小柴胡汤证有发热、下利（痢）。发潮热、下利，而见“胸胁满不去”者，即为小柴胡汤证。《皇汉医学》载：小柴胡汤可治疗肠炎，“尤以小儿之疫痢，消化不良等证，最有奇效。”胡希恕先生认为“此病多见于热性痢疾……若胸胁满而显少阳证，则可以小柴胡汤既治胸胁满，又解热治痢。临床小柴胡汤有治痢疾的机会，甚至噤口痢都可使用，若有热而无实，可加石膏。本条说明，小柴胡汤可治热痢而显柴胡证者。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）
　　（7）“腹中痛”：
　　《伤寒论》第96条或然证有“腹中痛”一证。另外，《伤寒论》第100条证有“腹中急痛”，《金匮要略·黄疸病脉证并治》第21条证有：“腹痛而呕”，从而提示，腹痛是小柴胡汤证之一。
　　（8）“黄疸”：
　　《伤寒论》第231条证有“一身及目悉黄，小便难”；《金匮要略·黄疸病脉证并治》第21条证有：“诸黄，腹痛而呕者”。从而说明“黄疸”