护理不良事件.ppt

护理不良事件报告制度
一、概念:是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。
二、范围:压疮、坠床、跌倒、医嘱错误、给药差错、管道脱落、药物外渗、输液反应等。
1、各科室建立护理不良事件登记本,发生不良事件要及时上报并做好登记。
2、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长,以降低风险危害。
3、发生不良事件时,护士长要组织科室护理人员讨论分析,查找原因,提高认识,吸取教训,提出整改措施,并进行跟踪督查。
4、发生严重不良事件后,要积极采取补救措施,以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
5、发生护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
6、严重护理不良事件发生后,护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实,组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析,查找原因,确定性质及责任人,提出初步处理意见,并上报分管院长、院长、汇报院办工会。
7、科内发生的不良事件要如实上报。对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者,一经发现,扣护士长管理系数。造成后果引起纠纷根据问题严重程度处罚。
8、护理部每月总结反馈,并每月将不良事件编辑成册作为培训教材,以警示整个系统内成员,让每个成员及时分享到典型案例的经验教训,以降低不良护理事件的发生率,保障患者安全。
9、护理部每月总结反馈工作中护士发生的各类风险事件,包括护理风险,医技、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件等,及时与相关部门沟通改进,避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。
10、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇报总分析,提出防范措施。对不良后果事件上报数量前三名(5件以上)、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室,奖励护士长管理系数。