常见疾病病因与治疗方法——结核性脑膜炎课件.ppt

结核性脑膜炎
一、概念
结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis,TBM)是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。
二、病因及病理
(一)病因
TBM是由结核分枝杆菌感染所致,TBM发病过程是,首先细菌经血播散后在脑膜结核性脑膜炎
一、概念
结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis,TBM)是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。
二、病因及病理
(一)病因
TBM是由结核分枝杆菌感染所致,TBM发病过程是,首先细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植,形成结核结节;其后结节破溃,结核菌进入蛛网膜下腔,引起TBM发病。
(二)病理
颅底脑膜单核细胞渗出,脑膜和脑表面结核结节,脑积水导致脑室扩张,有室管膜渗出或肉芽肿室管膜炎,动脉炎导致脑梗死,颅底部炎症和纤维化压迫脑神经。
三、临床表现
急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征,如疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查。
(一)病程
急性或亚急性起病,由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长。
(二)早期常见临床表现
发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征,通常持续1~2周;颈强直及Kernig征。
(三)颅内压增高
1、早期:由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水,颅内压多为轻、中度增高;
(四)如早期未能及时恰当治疗,发病4~8周时出现脑实质损害的症状:
1、精神症状:萎靡淡漠、瞻妄或妄想;
2、癫痫:部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;
3、意识障碍:嗜睡、昏迷等;
4、肢体瘫痪:
(1)卒中样瘫痪:多因结核性动脉炎所致,出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等;
(2)慢性瘫痪:临床表现类似肿瘤,由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。
(五)脑神经损害
较常见,颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫,可致脑神经损害,以动眼、外展、面和视神经最易受累,表现视力减退、复视和面神经麻痹等。
(四)CT
显示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。
五、诊断及鉴别诊断
(一)诊断
1、结核病病史或接触史(以往患有肺结核或身体其他部位的结核病);
2、头痛、呕吐、脑膜刺激征;
3、CSF特征性改变。
(二)鉴别诊断
1、亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞增多:与隐球菌脑膜炎的临床过程和CSF改变极为相似,通过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别。
2、合并脑结核瘤:极少数,表现连续数周或数月逐渐加重的头痛,伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征,可见视乳头水肿、外展神经麻痹(继发于高颅压)、偏瘫、视野缺损等;假脑瘤样颅内压增高症状,CT增强显示大脑半球单发病灶,CSF检查通常正常。
六、治疗
原则:早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。只要临床症状、体征及实验室检查高度提示本病,即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。
表9-1主要的一线抗结核药物
WHO建议应至少选择三种药联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嗪酰***,轻症治疗3个月后停用吡嗪酰***,再继续用异烟肼和利福平7个月。如系耐药菌株引起,则加用第四种药,链霉素或乙***丁醇。
若致病菌对利福平不耐药,则总疗程9个月己够;若对利福平耐药菌株引起,则需要连续治疗18~24个月。中国人对异烟肼为快速代谢型,有人主张对成年患者加大每日剂量至900~1200mg,但而注意保肝治疗,
异烟肼可合用维生素B650mg/d,防止肝损害。药物副作用包括肝功能障碍(异烟肼、利福平、吡嗪酰***),多发性神经病(异烟肼),视神经炎(乙***丁醇),癫痫发作(异烟肼)和耳毒性(链霉素)等。
(二)皮质类固醇
用于病情严重、颅内压增高或脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤的病人。***泼尼松1mg/()或地塞米松10~20mg;
儿童每日泼尼松1~3mg/kg或地塞米松8mg(~);上述剂量维持3~4周,再减量2~3周后停药。
(三)重症患者
采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射,可提高疗效,用地塞米松5~l0mg、α-糜蛋白酶4000μ、透明质酸酶1500μ;每隔2~3天1次,注药缓慢;
症状消失后每周2次,体征消失后1~2周1次,直至CSF检查正常,脑脊液压力较高的病人慎用此法。
(四)颅内压增高
选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等,及时补充丢失的液体和电解质,保护肾脏和监测血浆渗透压。
七、预后
预后与病情的程度、入院时有无意识障碍、抗痨治疗迟早及年龄有关;预后良好的指征是临床症状体征完全消失,脑脊液的细胞数、蛋白、糖和***化物恢复正常。