失禁性皮炎询证护理-课件.ppt

护理查房
ICU 周礼凤
基本信息
姓名:杨* * 性别:女
年龄:84岁民族:汉族
主诉:咳嗽、咳痰1天,加重伴呼吸困难1小时
入院诊断:肺部感染,呼吸衰竭
入院时间:2015-06-13
费用类别:离休
既往史及既往治疗史
既往史:椎基底动脉供血不足10年、冠心病5年,抑郁症10年,高血脂1年,胆囊结石,右股粗隆间骨折术后,无过敏史。
既往治疗史:1月前住院期间曾出现肺部感染、泌尿系感染,对症处理好转。
入院评估
生命体征:T:℃ P:82次/分
R:35次/分 BP:153/69mmHg
压疮评分:11分自理评分:0分跌倒评分:2分
肛周淹红明显,散在皮损,留置尿管,多汗,骶尾皮肤软布隔开,肛周涂红霉素软膏。
入院情况:
入院时(6-13)
化验:白细胞: 白蛋白:
血红蛋白:116g/l 肌酸激酶:22u/l
血气分析:PH: PCO2:36mmHg
PO2:58mmHg SO2:89% 乳酸正常
入科胸片:1、两肺符合慢性支气管炎继发感染
2、右肺肺结核硬化灶
3、心影增大。
入院治疗情况:
06-13 充分雾化、吸痰,SO2:97% R:25次/分
06-20 精神好,生命体征平稳。鼻导管5l/min, 肛周淹红,散在皮损已结痂,压疮评分:12分。
06-25 患者感染控制,停用抗生素。
06-26 胸片双肺符合慢性支气管炎影像改变,较前好转。
06-29 皮肤仍发红,皮损好转,停用红霉素,清洁皮肤后,使用3M液体敷料,皮肤皱褶处涂爽身粉。自理评分10分。
现存主要护理诊断
清理呼吸道无效
与痰液粘稠有关
痰液粘稠,无力咳出
气体交换受损
肺部感染所致的呼吸道阻塞有关
不能自主咳痰
焦虑
与进入陌生环境有关
烦躁、间断睡眠
排尿****惯改变
与留置尿管有关
现存主要护理诊断
皮肤完整性受损
表现肛周淹红,散在皮损
营养失调:低于机体需要量
与患者进食少有关
自理能力缺陷
与长期卧床有关
生活不能自理
感染
于置管多有关
胸片回报:两肺炎症
护理措施
1:环境温度18-22℃,湿度45-55%,床头抬高30-45度,观察患者呼吸及氧合情况,保持气道通畅,评估痰的色,量,粘稠度。2小时翻身遵医嘱做雾化,拍背,指导患者咳痰,观察排痰效果。有异常通知医生。
2:减轻焦虑:多关心患者,加强与患者和家属的沟通,解释疾病知识和相关治疗,帮助树立信心,操作前向患者解释清楚,取得配合,减少影响睡眠的相关因素,以保证患者病情稳定。
3:留置导尿期间保持尿管通畅,避免扭曲、受压,观察尿液性质,每日为患者做好尿道口护理,尿管有分泌物时及时清洁,保持皮肤干燥,勤观察皮肤情况。
4:饮食:遵医嘱给患者肠内营养。
护理措施
5:入科时及每周二做好Braden评分,每2小时翻身,翻身时检查患者皮肤情况,避免压迫管路,保持床单元清洁,患者肛周淹红,散在皮损,给予清洁,保持干燥,必要时请皮科会诊,勤观察周围皮肤情况。
6:做好生活护理,使患者的生活得到满足,每日做好生活护理,注意倾听患者主诉,并随时根据患者主诉调整舒适卧位。