自评问题.ppt

三级综合医院评审标准
“护理安全标准自评与整改”
涉及护理安全相关条目
共有总条目15条(★核心条目3条),其中又分解为22小条
达到A级有10条
达到B级有2条
在B级里有1小项未达标的有6条
在C级里有1小项未达标的有2条
在A级里有1小项未达标的有1条
达到C级有1条
第三章患者安全
,识别患者身份
、步骤
,提高用药安全
、坠床等意外事件发生

(不良)事件

“危急值”报告制度与流程。
第五章护理管理与质量持续改进(护理安全管理部分)
,职责明确,有监管措施。
(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。

,如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
。
,有培训与演练。
《手术安全核查》制度,有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案。
第三章
患者安全
总条目
分条目
达标等级
未达标原因
改进措施
预期达标时间
一、确立查对制度,识别患者身份
1、在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作
★A
部分科室该制度执行不严,落实不到位。
护士长应加强相关制度的督察,做到严格执行。
6月
2、完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
A
部分科室该流程执行不严,落实不到位。
必须严格执行病人交接流程的患者识别措施,并做好交接记录。
3、使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。
B
A级标准(2):目前未启用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
请示医院批准,由信息科负责制作带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
总条目
分条目
达标等级
未达标原因
改进措施
预期达标时间
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1、在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查,事后及时补记。
A
任然有部分科室部分护士在违规执行口头医嘱。
各科室护士长组织医嘱执行制度的学****并督促护士严格执行。
2、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后方可提供医师使用。
C
B级标准:信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。
由信息科更新信息系统,达到信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。
总条目
分条目
达标等级
未达标原因
改进措施
预期达标时间
三、特殊药物的管理,提高用药安全
1、对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求,并严格执行***品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
A
2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
C
(2.)
1、正确执行核对程序≥100%,目前还有差距
2、药学技术人员统一摆药未实施。
1、进一步加大医嘱核对程序的督查达到严格执行
建议医院成立中心配药室,实施药学技术人员统一摆药
四、临床“危急值”报告制度
1、严格执行“危急值”报告制度与流程。
A★
总条目
分条目
达标等级
未达标原因
改进措施
预期达标时间
五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
1、对患者进行跌倒、坠床等风险评估,并采取措施防止意外事件的发生。
A
C级标准(2):对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
1、对入院时评估无跌倒坠床风险,但住院过程中若发生病情、用药变化而出现跌倒坠床风险时应进行再评估,并采取防范措施,风险评估率≥90%。高