重型颅脑损伤.ppt

重型颅脑损伤的护理
ICU谢如湖
学****内容
预防颅内高压的护理
头部引流管的护理
重型颅脑损伤病人的营养支持
重度颅脑损伤的判断根据:
1)伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;
2)有明显神经系统阳性体征;
3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。
重型颅脑损伤在颅脑损伤中约占20 % 。
常规护理
引流管护理
营养支持
护理要点
用药
护理
颅压增
高的预防
基础
护理
常规
护理
意识状态、
GCS评分、
四肢肌力、
肌张力
的评估
遵医嘱给药
并观察用药后的效果
口腔护理
会阴护理
皮肤护理
颅脑损伤的护理
血压、呼吸、
脉搏、体温、
心率、心律
的变化
病情
观察
颅内压(intracranial pressure, ICP )
定义
指颅内容物对颅腔所产生的压力。颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液。
正常值
***-(即70-200mmH2o)
- (即50-100mmH2o)
ICP持续在200mmH2o以上时称为颅内压增高。
预防颅内压升高的护理措施(一)
一般护理
1)卧位抬高床头15-30°,利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。
2)给氧吸氧,使脑血管收缩,降低脑血流量。
预防颅内压升高的护理措施(二)
病情观察
1)意识状态反映大脑皮层及脑干结构的功能状态。
2)瞳孔形状、大小、对光反射
3)基本生命体征脉搏、呼吸、血压、体温
4)肌力肌张力
意识障碍分级法
程度
临床表现
嗜睡
程度最轻的意识障碍。持续睡眠状态,轻度刺激或言语可唤醒,醒后能正确回答问题,但反应迟钝,停止刺激后又可入睡。
意识模糊
程度较嗜睡深,表现为定向障碍,思维和言语不连贯,可有错觉、躁动不安、或精神错乱。
昏睡
处于熟睡状态,不易唤醒。强烈刺激下可被唤醒,但醒后答话含糊或答非所问,且很快又再入睡。
浅昏迷
意识大部分散失,对光、声刺激无反应,对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。
深昏迷
意识完全散失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现。大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸及循环的最基本功能。
意识障碍的程度可反应脑损伤的轻重
思考
患者张某女 80岁诊断脑梗塞。现处于持续睡眠状态,不易唤醒。压眶及强烈摇晃下可被唤醒,但醒后无法正确说出自己在哪里、叫什么名字,且刺激停止后很快又再入睡。请问患者为意识障碍的哪个程度?