施今墨临床实践.doc

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施今墨临床实践我辈中医从事临床时,所遇每一个病证,一必须经过辨证的理二三四论,科学的诊断,确效的方剂,本草的普选。不可狃於遵古的形式,无论适合病情与否,一一照方抄录。亦不可顾虑未经古人使用的药物,便不敢创始采用。尤不可迷信古人未治过的病便认为不能治,古来未有之病种,便无药可医也。是乃革新进化工作要大胆去做。——施今墨独创辨病辨证相结合的临床实践施今墨先生说:“我国医学界存在着两种理论体系,一为经历几千年的中医,一为18世纪初由西洋传人的西医,一个讲气化,一个讲细胞。”看似两个风马牛不相及的理论,要在看病中进行结合,确实难度极大。中医学的整体观确实在诊疗疾病中具有概括、简便、迅速的优点,但在疾病分类学上,却有着太过笼统,缺乏统一标准的缺点。例如:中医诊断的“胃脘痛”病,西医认为消化不良、胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃癌、胆结石、胆囊炎、胰腺炎、甚至心绞痛、阑尾炎等疾病都会出现胃脘痛症状。由于西医有很多理化检验手段,因而使它在疾病分类学上更加客观,更加有统一的标准和规范。正是因为如此,施先生20世纪30年代开始,就倡导中西医病名统一,要用西医疾病分类学的方法作为诊断标准。然而同一疾病在发展过程中,会出现很多不同症状,而不同疾病,有时在某一阶段可以出现相同症状。西医忽略了这一现象,而中医学说中早已有“异病同治,同病异治”的理论。如果用中医辨证的灵活性加上西医诊断的标准化,就可能在临床中创出一条中西医结合、集中西医各优势的新方法。因此,施先生在自己多年深厚的中医功底基础上,开始进行辨病辨证相结合的临床实践。例如治疗冠心病心绞痛,西医认为是由于冠状动脉硬化引起供血不足所致。而中医往往按胸痹治疗。施先生总结为:“心绞痛之症状,中医论之可分为数因:有为心虚邪干而痛者;有为阳气郁伏而痛者;有为血因邪泣在络不行而痛者;有为血虚而痛者;有为痰湿阻抑而痛者总之皆属血行不畅所致。余治此证,以丹参、三七为主药,辅以菖蒲、远志,至于瓜篓、薤白,二陈及桂枝汤类,也常用之。丹参活血,通心包络,亦可补心,生血祛瘀。三七则散瘀、定痛、强心,两药合用治心绞痛之效果良好。”施先生在治疗冠心病心绞痛的临床中,无论是宣痹通阳法、活血化淤法、养阴通络法,都加用丹参和三七这一对药,取得较好的临床疗效。他又说:“古人论胸痹心痛,多属阳虚,而余临床所见,阳虚者固有之,阴虚者尤多见。心脏病辨证,更须注意气血,使之和谐流畅,冠心病亦非不治之症也。”这是他根据西医病理和中医辨证对冠心病心绞痛治疗总结出的规律。再如,对于心动过速、心律失常。他用仙鹤草、卧蛋草、龙眼肉合冰糖服之,少时即安。他选用卧蛋草,既有中医理论:卧蛋草系俗名,载于“本草纲目”石草类,名地锦,又名雀儿卧蛋,地朕,药店中通用卧蛋草名之。功用为:“主心气,通血脉,能散血、止血利小便。”又有西医根据:“已故朱颜大夫曾作动物试验,在全身麻”痹之犬,静脉注射卧蛋草制剂时,使呼吸兴奋而血压下降。“余以卧蛋草、伍仙鹤草或龙眼肉、炒远志等药,确有宁心作用,尤其对心动过速者,服之能使心动减慢,其效甚显。”对于糖尿病,中医过去治疗,常分为上、中、下三消。而西医认为是胰腺胰岛素分泌不足所致。施先生认为:五脏六腑中并无胰腺,而中医理论中却有“脾主运化”的学说。运化者,代谢也。因此他治糖尿病,即把重点放在治脾上。他总结出黄芪配山药,苍术配元参两组对药。他说:“健脾余用黄芪伍山药,苍术配元参。黄芪甘温,入手足太阴气分,补气止消渴,前世医家用之甚多。山药甘平,入肺、脾、肾三经,补脾阴之力著。明周慎斋有:„脾阴不足,重用山药?之语。二药配合,气阴兼顾,
补脾功用益彰。苍术辛苦温,入脾胃二经,燥湿健脾,杨士瀛称苍术有„敛脾经不禁,治小便漏泄不止?之功。元参甘苦成寒,入肺肾二经,滋阴降火,清热解毒。苍术性辛燥但伍元参可以治其偏而展其才。二者相伍,既能健脾,又可以滋阴。有人谓苍术辛燥,虑其伤阴,不敢在消渴病中用之。东垣先生生津甘露饮子内有藿香、豆蔻、毕澄茄等辛燥之品,佐以取之,亦无辛燥之嫌。”“据余多年实践,黄芪伍山药,苍术配元参,一阴一阳,一脾黄芪补脾,一肾山药益肾;苍术健脾,应用于治疗糖尿病,元参滋肾可有降低血糖,减除尿糖之功。余治疗糖尿病在辨证基础上,多加用这两对药味。”施先生弟子祝谌予教授根据糖尿病病人多出现微循环障碍的病理,又在黄芪配山药,苍术伍元参这个对药的基础上。加入活血化淤的对药丹参配葛根,用以治疗糖尿病的主药,取得了很好的疗效。以后还有人把施先生治疗冠心病的对药丹参、三七加入冰片,开发出治疗冠心病的“复方丹参片”成药,取得成功。我在初跟先父学****中医时,往往看到父亲治疗一个西医的病种,几乎不用辨证,即有一个中药专方。自己临床时也照猫画虎按病套方,居然疗效也不错。以后才慢慢认识到,之所以能“对号入座”,是他多年经过临床实践,用中医辨证方法,总结出西医疾病规律,才创出专病专方的结果。施先生这种辨病辨证相结合的方法,早在1490年由祝谌予教授编辑的“祝选施今墨医案”中已体现。以后施先生又率先在他研制的中成药中,多用西医病名命名,如:气管炎咳嗽痰喘丸,神经衰弱丸,高血压速降丸,皮肤病血毒丸,强心丸等。总结施先生所创立的中西医结合辨病辨证的方法,大致可分为几个阶段。第一,以西医疾病分类学为纲,统一中西病名。第二,用中医辨证方法,结合西医诊断和病理,总结西医疾病的规律。第三,在反复实践过程中,逐步总结出治疗西医各种疾病的专方。今天看来,这种运用中医理论,总结西医疾病的证候规律,辨病辨证相结合,既保留了西医认病确切、标准规范的优点,又能发挥中医辨证施治的长处,值得后人在此基础上进行深入总结。施先生在一篇随笔中写道:“我辈中医从事临床时,所遇每一个一二三病证,必须经过辨证的理论,科学的诊断,确效的方剂,四本草的普选。不可狃於遵古的形式,无论适合病情与否,一一照方抄录。亦不可顾虑未经古人使用的药物,便不敢创始采用。尤不可迷信古人未治过的病便认为不能治,古来未有之病种,便无药可医也。是乃革新进化工作要大胆去做。”正是这种革新思想,才使他能在临床中勇于探索,不断前进。崇尚脾胃学说重视后天之本《素问平人气象论》云:“人以水谷为本”。李东垣认为:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,是脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所有生也。”《脾胃论脾胃虚实传变论》。他认为脾胃为升降的枢纽,重视升发脾胃阳气,在治疗中喜用升麻、柴胡以遂其升发之性。施今墨遵从《内经》有关脾胃的论述,并崇尚李东垣的脾胃学说,认为脾胃为后天之本、五脏六腑皆禀气于胃,因而在临证时非常重视后天之本。在许多疾病的治疗过程中都非常重视调理脾胃功能。施今墨认为:”“中医之论脾,包含胃肠之机能。《素问灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。大肠者,传导之官,变。化出焉”《素问经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”。巢氏《诸病源候论脾胃病候》云:“脾者脏也,胃者腑也,脾胃二气相为表里,胃受谷而脾磨之,二气平调,则谷化而能食。若虚实不等,水谷不消,故令腹内虚胀或泄,不能饮食。所以谓之脾胃气不和不能食也”。李东垣《脾胃论》云:“饮
食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生大热,有时而显火上行独燎其面”。由此可见历代医家所著文献,凡治疗胃肠病,每多兼及于脾。施今墨根据“太阴、湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安”“脾宜升则健,胃宜降则和”的脾胃生理特点,归纳出治疗脾胃病十法——温、清、补、消、通、泻、涩、降、和、生。具体如下:1寒宜温:辛开温散,故此类药物多为辛温之品,良附丸、姜附汤、理中汤类,均属****用。另荜拨、吴萸、刀豆子、附子、肉桂、蜀椒、荜澄茄、草豆蔻、天竺黄等药均适于温散寒凝。2热宜清:胃中实热,必以寒折,三黄石膏汤、龙胆泻肝汤可用,栀子、知母、龙胆草、竹茹均为常用药。3虚宜补:健补脾胃,常用四君子汤化裁诸方,药物如党参、黄芪及山药、莲肉、芡实、薏米、扁豆等。4食宜消:食积不消,必须予以帮助消化之药,保和丸为常用之方,药味如枳实、枳壳、槟榔、神曲、采云曲、霞天曲、沉香曲、内金、厚朴、陈皮、山楂、谷麦芽等。5痛宜通:“通则不痛”。有通气通血之别。气分药如木香、伽南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、砂仁、豆蔻等,方如正气天香散、消导宽中汤、沉香升降散等。血分药如延胡索、丹参、五灵脂、乳香、没药、血竭、桃仁、红花、三七、蒲黄、郁金、三棱、莪术、香附等,方如手拈散、九气拈痛散等。6腑实宜泻:可用诸承气汤类或番泻叶等,但体虚大便结燥者,宜用润下之药,如郁李仁、火麻仁、瓜蒌、杏仁泥、薤白、肉苁蓉、晚蚕砂、皂角子等。7肠滑宜涩:常用药如赤石脂、禹余粮、石莲子、诃子肉、苍术炭、血余炭、***壳、海参、龙涎香、五倍子、椿根皮、金樱子、白头翁、秦皮等。8呕逆宜降:胃以下行为顺,呕吐呃逆,宜用丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、旋复代赭汤等。芳香化浊诸药,亦可止呕逆,如紫苏、代代花、佛手花、藿香、扁豆花、佩兰叶。9嘈杂宜和:吴萸与黄连、干姜与黄连、黄芩与半夏,均以寒温并用,胃和则嘈杂即除。10津枯宜生:脾胃弱,津液枯,食欲毫无,宜养其阴以生津,如西洋参、石斛、生谷芽、生内金、荷叶、绿萼梅。叶天士用乌梅肉伍木瓜养胃阴,临床用之甚效。此外,升阳益胃用柴胡、升麻等。施今墨不仅治疗胃肠病时善用调理脾胃法,在治疗其他疾病中也经常使用调理脾胃法。1心脏疾患:认为“心脏疾患,在中医诊治,并非单从心脏本身着眼,其与脾、肾、肝、肺诸脏关系至切,健脾、补肾、和肝、理肺均可达到治疗心脏病之目的,实为祖国医学整体观念之特点。”对于心阳不振的治疗,认为“须辅以参、芪、苓、术之类”;心脾两虚者则常用归脾汤等。2呼吸系统疾患:认为呼吸系统疾病以内因为主,“五脏六府皆令人咳”,如“脾胃虚弱,可痰湿”,治疗“若无发热而久咳不止晨暮吐痰涎,百治不效,须用大剂君子汤始得奏效,即所谓„虚则补母?法。实际是脾胃健运,增强力,正气充沛,肺病自可痊愈。但中少加陈皮、砂仁或枳壳类,其效显”。临证还常用六君子汤加减以脾和胃、培土生金,用于肺部疾患善后。3泌尿系统疾患:如治疗肾包括肾小球肾炎、肾盂肾炎“辨别寒热虚实……补虚用参、芪、术、桂、草”,健脾利水更是常用。4糖尿病:认为糖尿病多食瘦、多饮、多尿等主要症状均与脾有关。李东垣在《脾胃胜衰论》中出:“又有喜食而瘦者,胃伏火邪气分则能食,脾虚则肌肉削”。上下尿,乃为津液输布失常,也与脾关系极为密切。在治疗方面,东垣出:“惟当以甘温之剂补其中、升;阳,甘寒以泻其火则愈矣”“大苦寒之药损其脾胃”。施今墨遵循东垣之说,认为:“脾者喜燥恶湿治糖尿病时如一味应用甘寒、苦寒滋阴泻火,常使脾功受损,中焦运,造***气虚更趋严重,病情迁不愈。肾为先天之本,脾为后天本,滋肾阴以降妄炎之火,补脾气
助运化之功,水升火降,中焦渐旺气复阴回,糖代谢即可恢复正常。糖尿病治疗中,健脾补气,实为键;“糖尿病兼有胃肠病者,不妄用消导诸药,如槟榔、建曲之类因胃肠正气已弱,若再施以克伐,即犯虚虚之戒。宜用健脾胃药,如参、芪、术等,使脾胃功能健全,正气充沛,邪退身安。”施今墨临证对于糖尿病尿糖和血糖增高者,也通过健脾胃而达到治疗目的:“减除尿糖,常用黄芪与山药为伍,绿豆衣与薏仁为伍,黄芪入手足太阴气分,补虚止消渴,前贤用之甚多。山药入足太阴、阳明,补脾阴之力强。明周慎斋有„脾阴不足,重用山药?之语。一阴一阳均入肺、脾二经,相互配合,功能益彰。绿豆衣清凉止渴,能解毒,益胃肠,本草称其甘寒之性在皮。薏苡仁甘微寒,健脾胃,性能燥湿,然陈藏器称其止消渴。且本草内载„消渴饮水不止,以薏仁煮粥疗之?,似无燥阴之嫌。二者合用既能除胃肠所蕴热毒,且益脾胃,奏效颇速。减除血糖常以苍术与元参为伍。杨士瀛称苍术„敛脾精不禁,治小便溺浊不止?。要知减除血糖之过量是苍术功用,使脾之精气渐固,开中焦郁结,饮食入胃是以运化,生津生血,不致漏泄,则血中糖质当然减少,并非消除血糖也。苍术性虽辛燥,但伍以元参滋肾养阴,两者相伍,展其才,制其偏,在实践中确有减除血糖过高之功效。况东垣„生津甘露饮子?内有藿香、豆蔻、荜澄茄等辛燥之品,若佐以取之,亦无辛燥之嫌。”5风湿病:施今墨将痹症分为风湿热、风寒湿、气血实、气血虚四种证型。对其的治疗方法则为:“以张石顽所论为然,其云:„盖气虚则麻,血虚则木,治当利湿为主,祛风散寒亦不可缺,更须参以理脾补气之剂。?……治痹证不可统以风寒湿三气同等,其有偏多偏少,随其证而治之。余之立法为散风、逐寒、祛湿、清热、通络、活血、行气、补虚八法,临床视证候情况合用各法以治之。”人参、黄芪、甘草、陈皮、半夏、木香等为其健脾行气之常用药。6神经衰弱:施今墨在论治“头痛”中说:“头为诸阳之会,脑之所居。患神经衰弱者,脑力亏损,清阳不及,其痛则时发时止,隐隐作痛,或如头戴重盔,沉烦压痛。……治以吴茱萸汤用之多效。„又罗谦甫治柏参谋头痛医案内有:清阳亏损不能上荣,亦不能外固,所以病增甚,宜升阳补气,头痛自愈。?故治神经衰弱之头痛,宜健脑补阳虚。但要检查血压,以免升阳不当血压增高”,可见健脾升阳为其治疗头痛的方法之一。另在论治“失眠”中认为:“阳虚不眠者,以益气为先。气属阳,益气即所以补阳。宜用参、芪、术、怀山药、石莲肉以固其气,亦即顽石老人:„阳虚之所当悉统于脾也?之意”;对于“胃不和而不眠者”,认为“胃热多由于食积不消,积食生热,扰乱心神以致不眠。胃主卫,胃实则卫气盛,胃气独盛于阳,不入于阴故不眠。若胃虚亦不眠,以其虚则胸中似饥,若无所主,得食则能卧,是其明证。胃热不眠者,胃实不眠者,多系痰火为患。宜用半夏、茯苓、川连、枳实、石菖蒲以导痰化滞。王肯堂之治失眠以理痰气为第一义,盖即指此。胃虚不眠者,宜以秫米半夏汤合异功散或归脾汤。”观其治疗神经衰弱为气血两亏、脾气虚弱者,常以六君子汤、异功散、补中益气汤为主加减。8男科疾患:施今墨治疗“前列腺肥大”以升麻为主药,其意为升阳补中、通利小便,方剂使用补中益气汤合五苓散、大补黄芪汤为主加减。体现了“升清阳,降浊阴”的治疗思想。综上所述,施今墨在临证时非常重视调理脾胃法,并在具体应用时着重调理肝、脾、胃之间的关系。常用之法有:补中益气与舒肝和胃相结合,补中益气与清肝益胃相结合;补中益气与养胃生津相结合;补中益气与温肾益心相结合;补中益气与清热固脱相结合等。重视气血辨证创立十纲辨证辨证论治是中医学的精髓所在,阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证为