不良事件报告与分析.ppt

不良事件报告与分析
护理安全小组吴换好
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存在问题
1、如何界定不良事件?类别/性质/程度
2、到底那些不良事件应该上报护理部
3、我们怎么估计还有多少不良事件仍未上报。
4、怎样分析数据,怎样用现有数据持续改进护理工作质量和病人结局。
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主要内容
一、什么是不良事件
二、根据《护理管理工作规范》,建立不良事件报告处理制度。登记/报告/分析
三、反思及调整
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什么是不良事件?
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义是:
医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故—强调过失及对患者的损害。
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什么是不良事件?
■中国医师协会:医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成可能的人身损害,包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。
■广东省护理管理工作规范2010版:不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的,导致预期的患者死亡,或永久性功能丧失。
■广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件(即非正常的过程和结局)
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什么是不良事件?
1、非正常医疗行为:凡违反政策法规/诊疗技术规范/护理常规,技术规范,制度等行为。
2、无论有无患者损害/伤害,无论有无当事人之外的人知道,无论有无实际发生(隐患和几近错误事件),都属于不良事件。
3、造成患者损伤的医疗事故当然是不良事件。
4、医疗不良事件不一定有过失,不一定带来患者伤害。
5、药品不良反应不属于事件的范畴。
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那些不良事件需要上报?
1、只要是非正常医疗行为,无论有无造成伤害都要上报。
2、医疗行为对患者造成伤害的属于上报范畴。
3、造成病人纠纷、投诉和医疗事故的属于上报范畴。
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不良事件的分类-按严重度
■美国:
级数1(严重风险)
级数2(高度风险)
级数3(中度风险)
级数4(低度风险)
■医疗事故处理条例医疗事故分为四级:
一级:造成病人死亡,重度残疾的;
二级:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的,除需要额外的探视、评估和观察外,还需住院、延长住院时间、会诊等特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的,事件虽然造成伤害,但不需或只需稍微的的处理或观察,如捏伤、擦伤。或需额外的探视或观察,但仅需简单的处理,如缝合、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
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不良事件的分类-按性质
■中国医院协会
Ⅰ级事件(警告事件)
Ⅱ级事件(不良后果)
Ⅲ级事件(未造成后果事件)
Ⅳ级事件(隐患事件)
■广东省护理管理工作规范
Ⅰ级事件(警告事件)
Ⅱ级事件(不良后果事件)
Ⅲ级事件(未造成后果事件)
Ⅳ级事件(隐患事件)
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护理不良事件分级标准
0级(相当于4级) :事件在执行前被制止;
Ⅰ级(相当于3级) :事件发生并已执行,但未造成伤害;
Ⅱ级(相当于2级) :轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床
观察及轻微处理。
Ⅲ级(相当于2级) :中度伤害,部分生命体征有改变,需进一
步临床观察及简单处理。
Ⅳ级(相当于1级) :重度伤害,生命体征明显改变,需提升护
理级别紧急处理。
Ⅴ级(相当于1级) :永久性功能丧失。
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