病程记录化疗病程记录.doc

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病程记录化疗病程记录
病程记录化疗病程记录
2019年07月12
日09时58分
初次病程记录
患者xx,女,46
岁,农民,住院号
xx;于2019年07月12日08时22分因"确诊乳腺癌8
月余,行术后第
6次化疗"门诊住院。
病例特色:患者7月余前于信阳市中心医院确诊乳腺癌,
赐予新协助化疗"多西他赛"2周期,
后行乳腺癌切除术治疗,术后病理检查回示:左乳头、底切缘未见癌组织,腋窝、左边第三
组、左锁骨上、左肩胛下血管旁淋奉承可见癌转移(
16/16、8/8、1/1、2/2)。术后恢复可,
于我院赐予"表柔比星+环磷酰***"化疗4周期,今为第
5次化疗来诊,以"乳腺癌(T2N3M0
IIIc期)"收住院,自住院以来,精神差,神志清,睡眠差。大小便正常。向来体健,查体:
℃P85次/分R21次/分
BP118/78mmHg。发育正常,营养中等,神志清,精神
一般,自动体位,查体合作,浑身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋奉承无肿大,
头颅及五官发育正常,两侧巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3毫米,对光反射敏捷,耳鼻无异样分泌物,口唇无紫绀,颈部软,无抵挡,甲状腺无肿大,胸廓发育正常,无畸形,
无桶状胸,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率
85次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理
性杂音,腹部平软,下腹部稍微压痛及无反跳痛,脾未涉及,无挪动性浊音,肠鸣音正常,
3-4次/分,肛门及外***无异样,四肢发育正常,活动度好,神经系统检查:生理反射存
在,病理反射未引出。
协助检查:暂无。住院评估结果:一般。初步诊断:乳腺癌(T2N3M0
IIIc期)。诊断依照:
"确诊乳腺癌7月余,行术后第5次化疗"门诊住院;
前于信阳市中心医院确诊乳腺癌,赐予新协助化疗
"多西他赛"2周期,后行乳腺癌切除术治
疗,术后病理检查回示:左乳头、底切缘未见癌组织,腋窝、左边第三组、左锁骨上、左肩
胛下血管旁淋奉承可见癌转移(
16/16、8/8、1/1、2/2)。术后恢复可,于我院赐予"表柔比星
+环磷酰***"化疗4周期,今为第5次化疗来诊。鉴识诊断:诊断明确,无需鉴识。诊断计划;1.
完美血惯例、尿惯例等有关检查;;、保肝、提升免疫力等对症
支持治疗。主任医师赞同计划。
主治医师:
主任医师:
2019年

07月

13日

08时

23分

主任医师查房记录
病程记录化疗病程记录
病程记录化疗病程记录
病程记录化疗病程记录
患者神清,精神可,饮食可,夜间睡眠可,(2019-07-12)血惯例(血细胞剖析):
*10^9/L↓、*10^12/L、↓。查体:双肺呼吸音粗,未闻及啰音。
病程记录化疗病程记录
病程记录化疗病程记录
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心率69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝
脾肋下未及,挪动性浊音阴性,肠鸣音正常。主任医师查房时指示:患者无显然化疗禁忌症,明天赐予化疗治疗,同时持续药物护胃、保肝、提升免疫力等稳固治疗,指示已履行。
主治医师:
主任医师:
2019年07月14日08时13分
患者精神尚可,饮食睡眠尚可,诉稍感四肢无力,无恶心、呕吐,余无显然特别不适,
大小便尚正常。查体:双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,挪动性浊音阴性,肠鸣音正常。持续给予保肝、提升免疫力药物应用,以保护患者的免疫功能,持续当前治疗。
主治医师:
2019年07月15日08时00分
患者神清,精神可,饮食可,夜间睡眠可,查体:双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率69
次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下
病程记录化疗病程记录
病程记录化疗病程记录
病程记录化疗病程记录
未及,挪动性浊音阴性,肠鸣音正常。患者要求出院,予以今天出院,嘱出院后持续药物稳固治疗。
主治医师:
内容总结
(1)一般,自动体位,查体合作,浑身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋奉承无肿大,
头颅及五官发育正常,两侧巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3毫米,对光反射敏捷,耳鼻无异样分泌物,口唇无紫绀,颈部软,无抵挡,甲状腺无肿大,胸廓发育正常,无畸形,
+环磷酰***"化疗4周期,今为第5次化疗来诊
(2)鉴识诊断:诊断明确,无需鉴识
(3)1.
完美血惯例、尿惯例等有关检查
病程记录化疗病程记录
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