不同内固定方法（跨伤椎、经伤椎）治疗胸腰段脊柱骨折效果观察.docx

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王少俊王秀会付备刚周小小王明辉
Summary:目的:回顾性研究经不同内固定方法(跨伤椎、经伤椎)治疗的胸腰段脊柱骨折患者,评估临床疗效。方法:回顾了于2017年1月~2019年1月在我院诊疗的胸腰椎骨折行内固定手术的病人,根据纳入标准及排除标准,筛选出86例胸腰段脊柱骨折患者,将其分为两组。对照组40例,采取跨伤椎内固定手术治疗;观察组46例,采取经伤椎内固定手术治疗。对两组病人的VAS评分、JOA评分进行统计学分析。结果:术后即刻,两组患者的VAS评分、JOA评分无明显差异(P>);术后半年,观察组患者的矫正丢失度明显小于对
照组(P<);术后1周,两组患者的伤椎椎体前缘、后缘椎体高度均显著增加,无明显差异(P>),术后1年,观察组患者上述指标均明显高于对照组(P<)。结论:跨伤椎、经伤椎内固定手术治疗胸腰段脊柱骨折均能够取得较好的近期疗效,但经伤椎方案的远期效果更佳,值得推广。
Key:胸腰段脊柱骨折;跨伤椎;经伤椎;回顾性
Abstract:Objective::FromJanuary2017toJanuary2019,,40caseswereadoptedcross-injuredvertebralsurgerytreatment,whileintheobservationgroup,46casesweretreatedwithtrans-:TherewasnosignificantdifferenceintheVASscoreandJOAscorebetweenthetwogroupsimmediatelyaftertheoperation(P>).Sixmonthsaftertheoperation,thelossofcorrectionintheobservationgroupwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup(P<).Oneweekaftertheoperation,theheightofanteriorandposteriorvertebralbodiesinthetwogroupsweresignificantlyincreased,andtherewasnosignificantdifference(P>).Oneyearaftertheoperation,
theaboveindexesintheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofthecontrolgroup(P<).Conclusion:Boththecross-andtrans-injuredvertebrainternalfixationforthoracolumbarspinalfracturescanachievegoodshort-,thelong-termeffectofthetrans-injuredvertebralschemeisbetter,whichisworthpromoting.
Keywords:Thoracolumbarspinalfracture;cross-injuredvertebra;trans-injuredvertebra;retrospective
一、前言
胸腰段脊柱骨折主要為交通事故、重物砸伤、高处坠落所致,近年来,随着交通建设、建筑行业的快速发展,胸腰段脊柱骨折发生率也越来越高。患者多合并椎间盘、韧带、脊髓等损伤,严重影响其身心健康[1]。以往临床上主要采取跨伤椎固定手术治疗,但从远期疗效上看存在明显的局限性,可能出现迟发性瘫痪、迟发型后凸畸形等情况。经伤椎固定是目前治疗胸腰段脊柱骨折的新方法,在临床应用中发挥了显著的作用,并得到了医师的肯定[2]。本文将对胸腰段脊柱骨折患者分别采取跨伤椎、经伤椎两种不同的内固定方法,观察其近远期临床疗效,现报道如下。
二、资料与方法
(一)一般资料
回顾了于2017年1月~2019年1月在我院经内固定治疗的胸腰段脊柱骨折患者。

(1)确诊为T11-L2单一椎体骨折。
(2)为2周内新鲜骨折。
(3)至少一侧椎弓根完整。
(4)胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS)评分不低于4分。
(5)骨密度T值在-~-1之间。
[3]
(1)既往有腰部手术史患者。
(2)强直性脊柱炎、骨结核、椎体恶性肿瘤患者。
(3)严重骨折疏松患者。
(4)多节段椎体骨折患者。
(5)凝血功能障碍患者。
(6)全身感染性疾病患者等。
根据不同内固定方法,将其分为两组。对照组为跨伤椎固定,观察组为伤椎固定。观察组46例,男性25例,女性21例,年龄22~63岁,平均(±)岁,脊髓损伤(ASIA)分级:A级23例,B级19例,C级4例;伤后距手术时间3~76h,平均(±)h;骨折节段:T9~T1016例,T11~T1217例,L1~L213例。对照组40例,男性25例,女性15例,年龄23~64岁,平均(±)岁,ASIA分级:A级19例,B级16
例,C级5例,伤后距手术时间3~74h,平均(±)h;骨折节段:T9~T1015例,T11~T1212例,L1~L213例。
(二)方法
两组患者均进行气管插管全身麻醉,调整为俯卧位,将骨盆、胸骨柄使用垫枕垫高,采取后正中入路,参考伤椎中心设计切口位置,逐层分离软组织,显露病灶、邻近椎体等结构。对照组患者采取跨伤椎固定手术治疗,在伤椎上、下椎体各拧入2对椎弓根钉,预弯后放置纵向连杆,纵向撑开,使伤椎恢复高度,对后凸畸形进行矫正,拧紧螺帽,完成手术。观察组患者采取经伤椎固定手术治疗。在对照组基础上,额外在伤椎置入1~2枚螺钉,长度略短于其他4枚,置入时伤椎钉略高于正常椎钉,预弯连接杆,先拧紧近端正常椎螺帽,在拧病椎螺帽同时,对病椎进行向前挤压复位。拧紧螺帽后,并以此为支点,撑开复位,拧紧所有螺帽。对合并脊髓损伤的患者,两组患者均进行椎板开窗术治疗,使用复位棒处理未复位的骨块,在横突、椎间小关节间,放置横连接棒植骨,选择椎板骨或同种异体骨。手术后,均常规留置引流管,并进行抗生素治疗。术后次日开始指导患者下肢锻炼。
(三)评价标准
术后即刻,使用日本骨科协会评估标准(JOA)评价两组患者的治疗效果,使用视觉模拟疼痛(VAS)评分评价患者的疼痛程度。JOA评分包括主观症状、临床体征、膀胱功能、日常活动受限度等四个方面,总分29分,分数越高,表明功能障碍越轻。VAS评分为0~10分制,0分为无痛,10分为剧痛。随访半年后,对比两组患者术前、术后即刻及术后半年的Cobb角变化以及术后半年的矫
正丢失度。随访1年后,评价患者的术前、术后1周、1年的伤椎椎体前缘、后缘椎体高度[4]。
(四)统计学方法
,计量资料采取()表示,应用t检验,P<,有统计学意义。
三、结果
(一)VAS、JOA评分对比
术后即刻,两组患者的VAS评分、JOA评分无明显差异(P>),见表1。
(二)Cobb角变化情况
术前,两组患者的Cobb角无明显差异(P>);术后即刻及术后半年,观察组患者的Cobb角均明显低于对照组(P<);观察组患者术后半年的矫正丢失度明显小于对照组(P<),见表2。
(三)伤椎椎体前缘及后缘椎体高度
术后1周,两组患者的伤椎椎体前缘、后缘椎体高度均显著增加,无明显差异(P>);术后1年,观察组患者的伤椎椎体前缘、后缘椎体高度均明显高于对照组(P<),见表3。
四、讨论
胸腰段是连接脊柱胸段、腰段的重要部位,同時也是固定胸椎、活动腰椎的转换点,因此应力比较集中,在遭受外力时,极易受到负荷破坏。胸腰段椎体骨折的主要特点即椎体高度丧失,严重的压缩性、爆裂性骨折可造成脊髓损伤、
伤椎上位椎脱位,是导致患者瘫痪的常见原因。在进行治疗时,重建椎体稳定性、恢复脊柱力学结构是胸腰段椎体骨折治疗的主要目标[5]。同时,在选择治疗方案时,应充分考虑该类骨折的特殊性,例如胸腰段的解剖学特点,以及区域性应力传递机制,克服前方残留骨块对脊髓压迫作用、复位不满意、远期维持效果不理想、继发后凸畸形等问题[6]。
跨伤椎内固定手术是治疗胸腰段椎体骨折的常用方式,可通过在伤椎上下位椎体各置入2枚螺钉,并撑开压缩椎体及椎间隙,达到解除神经压迫、复位伤椎的效果,具有间接减压、固定节段短、复位良好、操作简单、利于推广等特点[7]。但随着该术式的广泛开展,也逐渐暴露出一些问题,主要表现为远期维持效果局限,并发症较多,例如内固定松动、椎弓根钉断钉、伤椎高度变化、脊柱矫正度丢失等。分析其原因,主要是由于椎体后柱承载力主要集中在钉棒系统,随着时间的延长,可能出现矫正椎体高度丢失。同时,该术式的抗旋转能力不强,因此,受侧向稳定性影响,极易出现椎弓根钉断钉,并影响椎间盘、韧带、骨折部位的修复效果。尤其是严重爆裂性、压缩性骨折患者,椎体复位后,仍会出现继续位移倾向,在取出内固定后,伤椎高度丢失概率较高。此外,研究发现,跨伤椎内固定手术可产生“悬挂效应”,即椎体中间部分可能出现后凸趋势[8]。
为克服经伤椎内固定的不足,迫切寻找更加有效的治疗方案。以往临床上认为,经伤椎内固定可能加剧伤椎损伤,加重应激反应,影响复位及恢复效果。但近年来,随着对胸腰椎骨折研究的深入,发现采取经伤椎内固定手术可获得更加理想的伤椎椎弓根稳定性。有报道显示,与跨伤椎内固定相比,经伤椎内固定可使胸腰椎骨折单节段的轴向刚度、载荷-位移关系、扭转力各增加11%,
载荷-应变关系可增加12%。同时,进行经伤椎内固定治疗后,伤椎轴向承重能力、抗屈曲能力显著增强。使用5钉或6钉加强固定后,螺钉应力分布得到改善,且常规跨伤椎内固定相比,其生物力学稳定性更佳。同时,进行经伤椎内固定治疗,可进行撑开复位,同时在拧紧尾帽过程中会对伤椎产生向前推动力,有利于实现理想的解剖复位效果。此外,通过将整个内固定系统的拔出力、压力负荷分散,可减轻相邻位椎间盘压力,可减轻“悬挂效应”,降低后凸畸形风险[9]。
在本次研究中,术后即刻,两组患者的VAS评分、JOA评分无明显差异(P>);术后1周,两组患者的伤椎椎体前缘、后缘椎体高度均显著增加,无明显差异(P>),表明两种手术方案的近期疗效相近,在术后疼痛程度、关节功能、椎体高度恢复方面无明显差异。但另一方面,观察组患者术后半年的矫正丢失度明显小于对照组(P<);术后1年,观察组患者伤椎椎体前缘、后缘椎体高度均明显高于对照组(P<),表明经伤椎内固定可减少远期复位椎体高度丢失,有利于维持椎体的稳定性,减少矫正丢失,与跨伤椎内固定相比具有显著优势。应注意的是,经伤椎内固定手术适用于至少一侧椎弓根完整的骨折患者,应严格把握适应证。同时,在伤椎置钉时,应在X射线引导下操作,严格控制导针深度,避免造成导针纵深移位,损伤椎体前血管。此外,由于拧紧螺钉时可直接进行复位伤椎,因此,在选择伤椎椎弓根钉时,应选择短钉,即比正常椎弓根钉短1cm左右,拧紧时,,可在向前推移伤椎的同时,避免损伤脊髓神经或过分推移。
综上所述,跨伤椎、经伤椎内固定手术治疗胸腰段脊柱骨折均能够取得较好的近期疗效,但经伤椎方案的远期效果更佳,值得推广。
Reference
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[5]魏传付,李念虎,张文焕,徐展望,辛健,娄春彪,[J].山东医药,2019,59(19):67-70.
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