整体观与eras省会-PPT课件.ppt

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汇报人:视觉设计
部门:创意设计部
当患者进入手术室的那刻起,麻醉医生就时刻伴随着患者身边。麻醉医生给患者进行全方位的监测(如血压、脉搏、体温、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、肌肉松弛程度、平均动脉压、中心静脉压等等),视患者病情的需要及手术的方式给患者实施麻醉。
麻醉维持阶段,这个时期手术医生可以做他们想做的手术方式,而患者全然不知麻醉医生一直在患者的身边守护着。如果手术中出血较多,就跟飞机飞行过程中遇到强气流颠簸一样,甚至是致命的。麻醉医生就会以最快的思维来判断是否应该输血?输多少的血量?尽可能的纠正患者的机体生理平衡,术中指导输血补液只麻醉医生做的事情中冰山一角。
术后,患者还不能立即回病房,我们会把患者送到麻醉复苏室进行苏醒。这就跟飞机准备着陆是一个道理,这个过程中仍热存在风险。等到患者完全清醒了,麻醉医生根据一些指标判断可以回病房了,患者才可以和家人团聚。也许患者会顾虑麻醉醒了之后疼痛怎么办?麻醉医生会根据不同的情况给患者进行术后镇痛,如药物镇痛,神经阻滞等。一般的术后疼痛的问题都会得到缓解。
这些工作也是整体观的一个体现
围术期麻醉管理范畴
术前评估、优化与宣教(促进术后康复的麻醉管理专家共识2019)
为提高麻醉的安全性,麻醉前应对患者麻醉风险进行评估,对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于:(1)全面的病史采集;(2)和患者仔细交谈;(3)详细的麻醉前检查;(4)术前测试;(5)麻醉风险评估;(6)了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划;(7)适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。
推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。
麻醉前用药
手术应激相关生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生。因此,需要采取一系列措施控制应激以及炎症反应。麻醉前用药的目的主要是为了控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。α2受体激动剂、β受体阻滞剂和NSAIDs是日益盛行的快通道麻醉的辅助药,具有增强麻醉和节俭镇痛药的作用,维持术中血流动力学稳定,减轻术后疼痛,从而改善患者预后,有利于早期康复。
麻醉前应用α2受体激动剂如右美托咪定可减少阿片类药物应用。术前给予β受体阻滞剂可减少术后并发症的发生,加速患者康复,但因其药理作用应用仍需谨慎。
术前禁食禁饮时间
术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义。麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉,并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力,加速患者康复。因此推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物。
术前过长时间禁食对患者不利。推荐无胃肠动力障碍患者应清液(含碳水化合物,不超过400ml)至术前2~3h,仍推荐术前6h起禁食固体食物。
麻醉中管理-----个性化管理(个性化整体观)
麻醉方式-----局部麻醉
术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量,从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动。如采用蛛网膜下腔阻滞,局麻药和辅助药的选择非常重要,合理的药物选择可能缩短运动阻滞时间,促进康复进程。与传统的鞘内局麻药剂量相比,使用小剂量(~)的罗哌卡因,混合有效的阿片类镇痛药(例如不含防腐剂的***5~25μg或舒***5~10μg),可使运动功能快速恢复。辅助药如可乐定可有效替代鞘内阿片类药物,减少阿片类药物使用引起的不良反应,加速患者康复出院。
硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一,其术后的获益是显而易见的,可有效的缓解疼痛,抑制手术应激。选用胸段硬膜外阻滞技术有利于保护肺功能,减轻心血管负荷,减少术后肠麻痹。胸段硬膜外阻滞可阻断交感神经、降低术后应激反应、改善预后而缩短住院时间。因此对于开放手术,推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞;然而对于腹腔镜手术,推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA,替代用外组滞。与静脉注射阿片类药物为基础的镇痛效果相比,腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛,改善胃肠功能。切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术后疼痛的程度、减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求量。在快速康复外科,尤其是胸、腹部和血管外科手术,推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛。
联合切口局部浸润麻醉,即沿手术切口线分层注射局麻药,阻滞组织中的神经末梢,其临床疗效已被广泛证实,应该作为快通道麻醉技术重要组成部分。局部浸润麻醉可单独为一些浅表外科操作如腹股沟疝修补术、肛门直肠和乳腺手术、肩和膝关节镜检查术提供足够镇痛。局部浸润麻醉可减轻术后疼痛,减少术后阿片类药物需求量以及阿片相关的不良反应,提高患者满意度,减少术后恶心呕吐(PONV)发生,缩短住院时间。
和全身麻醉相比,应用局部浸润麻醉的腹股沟疝修补术患者具有更好的疼痛控制,更低的镇痛药物需求量,更少的阿片类药物不良反应如尿潴留等。通过放置在筋膜和腹膜间的导管输入局部***的结直肠手术患者阿片类药物的需求量更少,住院时间更短。快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静,可能为加速患者术后恢复,以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术。