柳州市基本医疗保险异地就医登记表.doc

柳州市基本医疗保险异地就医登记表
编号:
姓名
性别
年龄
个人编号
身份证号
社会保障卡卡号
单位
电话
人员类别
在职职工□退休职工□灵活就业职工□居民医保□特殊人员□
申报类别
异地安置□异地居住□探亲□出差□驻外机构□
外出原因
本人(或被委托人)签名:
外出居住详细地址
省(市、区) 地区(市、州) 县(区)
联系人(关系)
( )
联系电话
邮编
单位或居委会证明
单位或居委会盖章:
既往健康状况
高血压□糖尿病□冠心病□良恶性肿瘤□
其他□(请注明疾病史)
所选择的当地定点医疗机构名称(全称)
等级
地址、联系电话
当地社会保险经办机构意见
社会保险经办机构盖章:
年月日
柳州市社会保险经办机构意见
开始日期: 年月日
签名(盖单) 年月日
填表说明:
1、此表用于参保人员长期异地居住(1年以上)、短期出差探亲(3个月~1年,不含择期手术)。参保人
员须如实填写,一式二份,参保人员、社保局各存一份。
2、提供异地居住、工作、探亲等证明。
3、所选择定点医疗机构限当地医保定点医疗机构(3所医院和1所药店)。
4、此表填写后需到当地医疗保险经办机构(县级以上)确认盖章。(广西区内异地不需当地确认)
5、此表作为有效期内报销医疗费用的凭证之一,如返回柳州须持表及时到市社保局注销异地就医手续。
6、职工医保每年6月20日前(居民医保每年12月20日前)须办理完当年度医疗费用审核报销手续。
7、已经异地就医平台直接结算的医疗费用,不需报销。
基本医疗保险异地就医报销须知
同志,因长期在外地工作/居住,经异地就诊登记备案,异地就诊的医疗保险费用报销请遵守以下规定,不按以下规定办理者,我局不予报销基本医疗保险费。
一、凡申请异地就诊的参保人员必须执行柳州市基本医疗保险有关规定。
二、异地就诊发生的医疗费用先由个人垫付。
三、报销时请提供以下材料:
(一)门诊医疗费用报销,应提供门诊发票原件及复印件、与发票日期相对应的门诊病历原件及复印件、门诊费用明细清单原件及复印件。
(二)住院医疗费用报销,应提供住院发票原件及复印件、费用明细清单原件、疾病证明书复印件、出院小结复印件、贵重材料(2000元以上)产地证明,材料均需加盖医院相关业务章。外伤需另提交《特殊病历调查表》。
(三)《柳州市基本医疗保险异地就医登记表》原件及复印件。
(四)患者IC卡、医疗证。
(五)代办人身份证。
(六)复印件需用A4纸。
(七)发票填写要