肿瘤科住院病历书写模板.pdf

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1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵
发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血,伴有发热、胸痛、呼吸
困难,厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰,无吞咽呛咳、
声音嘶哑。
查体:消瘦,右侧呼吸动度及语颤减弱,叩浊,右侧呼吸
音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐,腹软,双下肢不肿
诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:X月前无明显诱因出现吞咽不适,随后出现进行性
吞咽困难,初为固体食物,后进食半流质、流质饮食时亦可
出现,伴有咽下时疼痛,恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、
咯血。
查体:消瘦、贫血貌,声音嘶哑,双肺呼吸音清,无干湿
鸣,心律整齐,腹软,压痛,移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差X月,呕血X天,
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适,继之出现上腹隐
痛,伴有早饱、腹胀,进食量明显减少,伴恶心呕吐,无吞
咽呛咳,入院前X天出现呕血,伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹软,未
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见胃肠型及蠕动波,腹软,上腹部剑突下压痛,扪及质硬肿
块,肝脾无肿大,肝肾区无叩痛,移浊阴性。
诊断:胃癌
4、大肠癌
主诉:大便****惯性改变X月
现病史:X月前,患者无明显诱因出现大便次数增多,性状
改变,腹泻与便秘交替,伴有粘液血便,无规律,伴有明显
腹痛,扪及腹部包块。伴有进行性消瘦,低热、全身乏力不
适。查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹
软,未见胃肠型及蠕动波,腹软,腹部扪及约xcmXcm大小
包块,质硬,活动度差,压痛明显,肝脾无肿大,肝肾区无
叩痛,移浊阴性。
诊断:大肠癌
5、原发性肝癌
主诉:腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史:入院前X月,患者出现腹痛,右上腹为主,持续性
隐痛、向右肩放射,腹胀明显,伴有食欲减退、恶心、呕,吐
进行性乏力,消瘦,无畏寒发热,无胸闷胸痛,无少尿。
查体:巩膜黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈静脉无怒张,
双肺无干湿鸣,心律整齐,腹部膨隆,腹壁浅表静脉无曲张,
右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块,质地坚硬、表面呈结
节样,压痛,脾脏肿大,移动性浊音阳性,双下肢不肿。
诊断:原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉:腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史:入院前X月出现腹痛,中上腹持续性隐痛不适,向
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腰背部放射痛,仰卧及脊柱伸展时加重,弯腰时可缓解,出
现全身皮肤黏膜黄染,食欲减退、腹胀明显。
查体:消瘦,浅表淋巴结未扪及肿大,上腹叩痛明显,上腹
压痛,无反跳痛及肌紧张,胆囊肿大,无明显压痛,移动性
浊音阴性。
诊断:胰腺癌
7、淋巴瘤:
主诉:发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月,患者出现发现、盗汗,伴有全身皮肤
瘙痒、乏力不适,无意中扪及颈部肿大无痛性包块,约黄豆
大小,进行性长大,伴有消瘦、纳差,咳嗽、咯痰。
查体:消瘦、贫血貌,右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块,
质硬,活动度差,无压痛,界清,余多处淋巴结扪及肿大,
双肺无干湿鸣,服软,无压痛。
诊断:淋巴瘤
8:前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史:入院前X月,患者出现解小便困难,尿流缓慢,尿
线变细,尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛,无肉眼血尿,无
恶心呕吐,无腰背部疼痛不适,无大小便失禁。
查体:神清语晰,浅表淋巴结无肿大,心律整齐,腹软,下
腹压痛,未扪及确切包块。
诊断:前列腺癌
9、宫颈癌
主诉:不规则***流血X月
现病史:入院前X月,患者出现同房后出血,出量少,自行
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停止,后出现不规则***出血,伴有白带增多混有血液,有
臭味,出现尿频、尿急表现。
查体:无特殊,妇科检查可见宫颈占位。
诊断:宫颈癌
10、子宫内膜癌
主诉:绝后后***不规则流血X月
现病史:入院前X月,患者出现绝经后***异常出现,淋漓
不尽,***排液增多,伴有恶臭,感下腹部胀痛不适。
查体:妇科所见
诊断:子宫内膜癌
11、卵巢癌
主诉:腹胀、纳差X月,发现腹部包块X月
现病史:患者X月前出现腹胀、纳差,伴有恶心呕吐,无未
寒发热,无异常***流血流液,无尿频、尿急、X月前扪及
腹部拳头大小包块,
查体:神清语晰,浅表淋巴结未扪及肿大,双肺无干湿鸣,
心律整齐,腹部膨隆,下腹可扪及cmXcm大小包块,质硬,
活动度差,压痛,肝肾区无叩痛,移动性浊音阳性,双下肢
轻度水肿。
诊断:卵巢癌
12、乳腺癌
主诉:发现左乳包块X月
现病史:入院前X月,患者无意中发现左乳包块。约核桃大
小,无疼痛,包块进行性长大,无畏寒发热,无恶心呕吐。
查体:全身浅表淋巴结未扪及肿大,左乳外上象限扪及cmXcm
大小包块,质硬,活动度差,与周围组织粘连,腋窝淋巴结
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无肿大。双肺呼吸音清,心律整齐,腹软,双下肢不肿。
诊断:乳腺癌
13、骨髓抑制
主诉:XX癌放化疗后x天,畏寒发热X天现病史:入院前
X天,患者行Xx癌放化疗,出入院前X天出现畏寒、发热,
伴有咳嗽,咯痰,感全身乏力,无盗汗及胸闷胸痛,间断出
现恶心呕吐不适,精神饮食差。查白细胞提示:X109/l。
查体:℃,浅表淋巴结无肿大,咽后壁红肿,双肺
问及湿鸣,心律整齐,服软,无压痛
诊断:骨髓抑制
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