2015年病区医疗质量检查标准及实施细则.doc

2015年病区医疗质量检查标准及实施细则
项目
检查标准
实施细则
一、质控
1、科内有质控小组(3人以上),包括科主任、护士长、主治医师。
2、每年有科内提出医疗质量管理办法及措施。
3、每月有检查、有质控记录,内容充实,对存在问题有分析,有改进措施。
4、年底有医疗质量总结分析。
1、查小组名单及职责,无扣10元
2、查文字材料,有目标及措施,无扣10元
3、查质控记录,是否结合实际并落实,无扣10元
4、无总结分析扣10元
二、制度
1、有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度。
2、有各级各类人员职责。
3、有本科技术操作常规。
4、有急症抢救程序。
5、有单病种质量标准。
三、差错事故
1、有差错事故登记报告制度。
2、有差错事故登记本。
3、每月有差错事故登记,对科内发生的差错纠纷要分析原因,采取相应措施并记录。
1、查文字材料,无扣10元
2、涉及医疗事故补偿按院内《医疗事故补偿支付办法》执行
四、查房
1、各级医师按要求及时查房,住院医师每日两次,重点病人随时查房,分析病情,作出相应处理。
2、主任每天有计划、有重点查房,对新入院、疑难、危重病人力求解决诊断和治疗问题,提出指导意见,并检查病历书写完成情况。主管医生要做好病历、辅助检查报告单、X光片及所需检查器械等准备工作,做好病历报告,对上级医师意见及时执行并做好病历记录。
医务科不定期参加科内查房
1、检查病历,,一处不合格扣10元。
2、病情交待不及时、不清楚,一人次扣10元
3、上级意见执行不及时或无记录,一人次扣10元。
五、会诊
1、凡遇诊断不清或治疗无效的病人,应及时会诊。
2、危重或急诊会诊,应随请随到。
3、会诊要求有医嘱、会诊单,病程记录中要详细记录。
4、院外会诊由科主任提出,医务科、主管院长同意。
会诊不及时,一人次扣10元。会诊单、医嘱、病程记录缺一项,扣10元。未经医务科、主管院长同意,外请医生会诊,一次扣100元。
六、病案讨论
1、临床病案讨论每月一次。
2、疑难、重大手术、死亡病案,必须进行讨论,并分别记录在病案讨论记录本及病历中。
查病历和病案讨论记录本,应讨论而未讨论者,一次扣10元,记录不全者,一人次扣10元。
七、医嘱
1、执行医嘱制度。
2、医嘱要符合病情。
3、医嘱要与辅助检查单、治疗记录单、病程记录相符。
1、医嘱与病情不符者,一处扣10元
2、医嘱与辅助检查单、治疗单、病程记录不符者,一处扣10元。
八、病案管理
1、执行有关病案书写规范,要求准确及时完整。
2、归档病历实行院科两级质控,甲级病历率100%,杜绝乙级病历。
3、门诊手册每月上交病案室。
4、执业助理医师书写的病历必须有执业医师签字。
1、24小时内入出院记录、入院记录、手术记录、死亡记录、转入记录、转出记录、首次病程记录、抢救记录、交接班记录等不及时扣50元,病程记录不及时扣10元。
2、输血指征不明确扣10元,输血有关记录少一项扣10元,大量用血无审批表扣10元.
3、辅助单、医嘱、病程记录三者不符者扣10元。
4、其它不符合病案书写规范及病历质量评分标准的一项扣5元。
5、乙级病历扣100元。
6、有涂改,扣20元。
7、无执业医师签字者扣10元。
8、农合、医保病历自费项目无知情同意书,一项扣10元。
9、辅助检查不全面,不及时一处扣10元。
10、诊断不全面,不准确一项扣10元。
九、处方
1、按《处方制度》执行。
2、饮片、中成药、西药分方书写。
3、处方必须与医嘱、病历相符。
4、药名规范、药量准确、用法清楚。
5、配伍合理、特殊配伍医师签字。
6、处方涂改处医师要签字。
7、字迹清楚、项目齐全、格式正确。
8、毒、麻、限剧、精神药品、医保患者使用专用处方。
抽查处方,不合格扣5元
十、辅助检查单
项目齐全、字迹清楚、内容准确、术语恰当
抽查检查单,不合格扣10元
十一、交接班
1、执行医师交接班制
2、交接医师应将危重病人、新入院、手术等病情变化及处置情况详细记录。
查病历医师交接记录,无记录一次扣10元
十二、危重病人管理
1、及时签发病危通知并有病情交代、记录及家属签字。
2、主任每日1-2次查房。
3、入院7小时内仍未确诊或治疗无效者,由主任主持科内讨论并记录。
4、会诊及时,有会诊记录。
5、有本科危重症抢救程序。
6、人员应急能力强,掌握常见危重症抢救技术及监测知识。
7、抢救记录齐全、详实。
查资料,少一种扣10元,提问或模拟操作,1人不熟练扣10元,记录不全、不实扣10元。
十三、中医优势病种的管理