2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策.pdf.pdf

· · 《中国病案年第卷第期
纷并非都是由于患者的死亡而引起,治愈患者及家属会因各果医疗是正确的,但病案的管理质量或是内容质量存在缺
种不同的原因引发医疗纠纷;发生医疗纠纷的患者大多陷,都将会使医方处于被动的地位,甚至导致医疗案件的败
数来自本市内市区及郊区,市外的极少见,这可能与市内诉。医务人员在医疗记录过程中不能麻痹大意,特别是面对
患者及家属的法律意识相对较强、交通方便等因素有关; 急、危、重症抢救的病人或治疗复杂疑难的病人时尤需谨慎。
容易发生医疗纠纷的临床科室是外科,尤其是骨外科、妇产患方对治疗、抢救、死因存有疑虑时,常常提出封存病案。由
科和颅脑外科,占了本研究的前三位,但不可忽略的是心血于多数医务人员对封存病案的相关要求不甚了解,加上受患
管内科及小儿科,也是医疗纠纷的多发科室,因此,这些临床方情绪过于激动或行为过于冲动的影响,产生紧张、焦虑的
科室的医务人员,应该加强法律意识及自我保护意识的提情绪,容易把该按规定时限书写、补记的内容未能及时书写、
高;封存病案的质量问题以字体潦草、涂改或错别字、漏补记就给予病案封存,这将给日后医疗纠纷的处理带来不利
填项目等多见,抢救时间记录未准确记录到分钟、缺知情同影响。因此,在患方提出封存病案后,应采取积极的应对措
意书或记录、有医嘱无结果、护理记录与医嘱有出入、医嘱有施。首先应掌握卫生部及国家颁布的《医疗机构病历的管理
错漏等缺陷虽然不多,但使医疗机构或医务人员处于不利地规定》、《病历书写基本规范试行》中关于病案保管、封存、书
位,直接导致医疗诉讼案件的败诉,因此,值得医务人员引起写的法定时限及内容要求,在日常工作中对病案的保管、书写
注意。采取严肃认真的态度,严格遵循病历书写的客观、真实、准确、
规范病案书写是减少医疗纠纷的保障。年月及时、完整的原则,及时完成治疗中的各种记录,当患方提出
日国务院出台的《医疗事故处理条例》和卫生部出台的《医疗封存病案时,也能达到记录完整,内容详实,使病案在法庭举
机构病历管理规定》、《病历书写基本规范试行》都对病案证倒置中起到应有的作用。医疗机构在提高医疗技术的同时
质量提出了具体要求。医疗单位不按标准严格进行病历质更应宣传法律证据意识,从法律角度认识病案在法律中的证
控,使医务人员不能认识到病历书写质量是一项保护医院、据地位,使医务人员能按法规要求客观地书写病历。
医务人员及患者利益的工作。病案内容质量控制主要是对参考文献
病案记录及时性、完整性、准确性、周详性、一致性、
面进行监控。一份好的病案记录必须做到每页记录都可医院统计,:.
以确定归属于某个病人,·:人民卫生出版
社,,—.
关,所有的记录完整保存在病案中。病案是医疗法律文

书,作为证据,它在法庭上会受到“质证”,求证其可信度。如
案,,:.
份产科病案病程记录缺陷分析与对策
河源市广东省河源市龙川县妇幼保健院病案室陈丽英
河源市广东省河源市龙川县计划生育指导站魏秋丽
摘要目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法