工伤理赔协议书.docx

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(以下文本仅作参照,协议两方应依据实质状况及法律法例订立协
议书)
协议书
甲方: (死者之母)
代理人: ,(死者之母的拜托代理人)
代表人:其余亲戚
乙方: 有限企业
代理人:
兹因 搬运货物伤亡事故一事,经甲方、乙方友善磋商
一致,完成以下协议,以期共同恪守。
一、关于因搬运货物伤亡事故一事,乙方一次性支付甲方赔偿花费 200000
元(大写贰拾万整):
1、此中19万元由乙方以现金形式支付给甲方;
2、另10000元(壹万元整)现金作为办理死者火化等丧葬事宜支出, 由乙
方详细掌握使用;假如甲方要求提升丧葬标准,则高出10000元(壹万元整)
的部分由甲方自行肩负;假如甲方赞同自行办理死者 火化等丧葬事宜,该部
分花费由乙方支付给甲方,由甲方自行支 配。
3、甲方的其余参加事故办理的亲戚的交通费等全部花费都包含在上 述花费中,
乙方不另行支付;同时,乙方负责 2006年11月日以前应该支付给医院的
有关花费,以后的有关花费由甲方在上述花费中支 付。
二、本协议书签订后甲乙两方应踊跃配合在2006年11月日以前办理完成伤亡之有关善后事宜,包含但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等;任何一方
不得在本协议以外提出任何其余不合理要求。
三、甲乙两方商定,在甲乙两方办理完成本协议第二合商定的事项 后,乙方
须于200年代日以前,向甲方及其代理人交托上述商定款 项,甲方收到后应
签订收款凭证。假如乙方不依据商定执行付款义 务,应当肩负相应的违约责
任。
四、甲方承诺:乙方执行完成本协议后,甲方就伤亡事故一事不再 向乙方及
其余方面追查任何其余责任,也放弃采纳任何其余形式向 媒体、政府部门、
第一版机构等投诉、反应等权益。乙方如以为需要 向有关责任方追偿,则由乙
方履行追偿权益。
五、甲方的代表人作为的亲戚,参加了整个事故办理过程的协调工 作,并见
证了甲乙两方事故办理、签订本协议的整个过程。
六、本协议自两方代表署名之日起奏效。
七、本协议一式三份,两方各执一份,由乙方向有关部门存案一 份。
甲方代表:
年代日
乙方代表:
年代日