慢性阻塞性肺疾病住院患者呼吸道病原菌构成特点及其影响因素分析.pdf

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慢性阻塞性肺疾病住院患者呼吸道病原菌构成特点及其影响因素分析·论著·箜篮量盟塑瘗瘟苤查;旦箜唧塑』旦生け竺:堕冼少静陈燕马义铭罗丽娟龙颖姣并进行痰培养检查患者的临床特征和实验室检查,总结病原菌构成特点,比较痰菌阳性组和痰菌阴性组患者临床珻镏,砥咒时.:甄&珽:鎖∕.甤瓜厕.%甎【摘要】目的:探讨慢性阻塞性肺疾病虺啤奥璺巍住院患者的呼吸道病原菌构成特点,并分析其影响因素。方法:收集中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科年轮率罩蔚≡郝璺特征,分析痰检阳性的危险因素。结果:共送检标本份,阳性检出率为.%/<斐龅牟≡革兰阴性菌ィ/及真菌ィ/为主,其中检出率最高的指锢家跣跃直鹗潜动杆菌株、肺炎克雷伯菌株、铜绿假单胞菌株、嗜麦芽窄食单胞菌株、流感嗜血杆菌株.%徽婢D钪榫株、曲霉菌株。单因素分析结果显示,慢阻肺患者检出病原菌与年龄、既往暧形藜毙约又厥贰⑷嗽呵笆欠袷褂锰瞧ぶ始に亍⑻逯柿恐甘⒙璺纹拦朗匝、改良英国医学研究学会呼吸困难指数、≡亩懒危险因素。结论:慢阻肺住院患者易合并革兰阴性菌和真菌感染,对于斐5幕颊哂晟撇≡Ъ觳椤【关键词】肺疾病,慢性阻塞性;革兰阳性菌;革兰阴性菌;真菌;危险因素【中图分类号】.,矾一,,,琑”,,篢.%/甌ィ/ィ/,.%,/,ィ琍ィ珹莍.%,/,.%,/;.%珺琺比,簊篢,.篢琣琱粂琾,,开放科学试捶标识码目7趴学计划以二维码为入口,提供丰富的线上扩展功能,包括作者对论文背景的语音介绍、该研究的附加说明、与读者的交互问答、拓展学术圈等。读者“扫一扫”此二雏码即可获得上述增值服务。基金项目:湖南省自然科学基金;国家重点临床专科建设项目作者单位:D鲜∪嗣褚皆汉粑胛V刂⒁窖Э疲?;心洗笱嫜哦皆汉粑胛V刂⒁窖Э疲ど通信作者:龙颖姣,簂甧.·—,,
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慢性阻塞性肺疾病珻,是我国位列第三的疾病死亡原因,我国患者约有诶昶骄劳龃万例,每分钟约例患者死于该病口’。感染是导致患者病情加重住院的主要原因之一,珻颊呙磕暝加次急性加重,可以导致气道炎症加重、肺功能恶化和气道定植菌增加,是患者的重要死亡原因R幌罨毓诵匝芯糠⑾衷加%的患者在年问曾发生不少于蔚腃合并⑸饰ァO啾患者,傻贾翪颊叻喂δ芗剧下降,病情严重需重症监护率更高,住院时间更长,。抗感染治疗是合并感染的主要治疗措施,因此,病原学资料对抗菌治疗有重要的参考价值。≡Ъ觳椋杂部分患者未进行病原学检查。患者在病原菌未明确时需经验性抗菌治疗,《慢性阻塞性肺疾病诊治指南晷薅┌》推荐经验性抗菌治疗需兼顾既往检出的病原菌及用药情况、过去一年急性加重频率、合并症、肺功能等相关因素。在此基础上,参考常见病原菌谱以及药物敏感情况尤其是本地区、本医疗机构的数据,更有助于制定合理的经验性抗菌方案,减少治疗失败率和耐药菌株产生,降低病死率。武汉、北京等地的研究发现炎克雷伯菌为常见的病原菌,但目前缺少本地区的病原菌谱数据。患者痰培养结果与临床特征关系,以及中南大学湘雅二医院住院患者的病原菌构成特点,初步探讨与病原菌检出相关的临床特征及危险因素。一、研究对象南大学湘雅二医院收治的住院患者,包括/合并彝绷羧√当瓯舅检痰培养及药物敏感性试验虺啤耙┟羰匝椤的例患者的临床资料。纳入标准:年全球策略指南的诊断标准;谢颊呔羧√当瓯舅图焯蹬嘌耙┟羰匝椤排除标准:舜稳嗽赫锒衔R皆夯竦眯愿腥镜幕者;形笪幕颊撸无法留取或未留取痰标本送检的患者。二、研究方法收集患者的基本信息、临床特征和实验室检查结果,根据合格痰标本培养结果分为痰菌阳性组和痰菌阴性组,比较两组的临床特征,初步分析痰检阳性的危险因素。痰标本采集及培养:在患者入院后使用首剂抗生素类药物前,漱口、深咳,留取深部痰液,部分患者经支气管镜吸取气道深部分泌物或肺泡灌洗液,标本于无菌密闭器皿中在采集后尽快送检。合格痰标准:镜下每低倍视野内鳞状上皮细胞数量銮白细胞计数觯游:细癖瓯荆信嘌三、“均数±标准差±”描述;非正态分布计量资料采用“中位数姆治皇。,”描述。计数资料采用“例数”和“率”描述。定量指标先判断是否正态分布,若为非正态分布则用秩和检验,反之用方差分析组或以上騮检验组6ㄐ灾副甓际遣捎昧辛1淼目方检验。变量间回归关系建模采用单因素回归分析找出有统计学意义的单因素,再采用多因素包括以小气道炎症为主的急性加重期,耙苑问抵屎头间质炎症为主的社区获得性肺炎患者中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺因此,本研究通过回顾性分析既往住院对象和方法收集年日至年月日中缱篮量堕叠瘗痘苤查簧旦箜唧塑』兰┷些;:.....:.畃琧;籖;’,
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回归分析,以2钜煊型臣蒲б义。若多组数据问比较则进一步进行两两比较,以涠允2钜煊型臣蒲б庖濉共纳入患者例,其中男性例,女性骄炅湮.±岁。共送检标本份,检出病原菌辏粜约斐雎饰/L稻粜宰例,其中男性女性例,,女性骄炅痰菌阳性组患者年龄更大,病程及住院天数较痰菌阴性组长,临床症状评分咸稻跣宰患者更重,肺功能更差,白蛋白更低,非嗜酸性粒细胞珽虲斐雎矢撸咛寮表。对阳性合格痰标本检出病原菌结果显示:革兰阴性菌.%渲屑斐雎首罡叩指锢家跣跃直鹗潜欢司、肺炎克雷伯菌株、铜绿假单胞菌株、嗜麦芽窄食单胞菌株、流感嗜血杆菌株.%徽婢株,包括念珠菌.%⑶咕株捶掷嗲咕辍⒀糖咕株、黄曲霉菌辍⑼燎咕鷏株桓锢佳粜跃株.%直鹞=鸹粕咸亚蚓株、肺炎链球菌.%⒛堂敢跣啪瞒黜Ⅲ猢箜篮皇盟叠瘗痘苤查;旦箜唧塑』旦生け竺:堕结果一、;白蛋白;秒钟用力呼气容积预计值百分比表煌钅刻稻粜约斐雎项痰菌阳性例数痰菌阴性例数阳性检出率统计检验值肿低体质量正常~.超体质量畂~.肥胖梅分级玪~级分级丌弛∞勰.,
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葡萄球菌.%二、痰菌检出阳性的危险因素分析病原菌检出单因素分析结果显示,患者检出病原菌与年龄、既往暧形藜毙约又厥贰⑷朐前是否使用糖皮质激素、评分、分级、泄表。变量赋值表见表经多因素回归分析,斐J羌斐霾≡菌的独立危险因素,逝肿橛氲吞逯柿孔楸冉—.琍.,超体质量组与正常组比较室,逝肿橛胝箜篮量堕登瘗痘盘查簧旦箜唧塑』兰├些;:续表注阳性检出率一痰菌阳性例数/稻粜岳痰菌阴性例数%籅逯柿恐甘分组涠允赫W橛氲吞逯柿孔楸冉常组比较室,籆宰枞苑渭膊∑拦朗匝分级涠允级与侗冉—.琍.,队表≡斐龅ヒ蛩胤治侗冉—.琍.。队级比较,级与侗冉—.琍.;牧加⒐窖研究学会呼吸困难指数旨配对数为级与侗冉—.琍.,队级比较,级与侗较,蛔酆掀拦婪肿配对数为:—,,:.,·
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患者易罹患呼吸系统感染而入院治疗,可表现为或合并垢腥局瘟剖侵要的治疗手段,而病原学检查及其结果对指导抗感染治疗至关重要。本研究中住院患者的病原菌检出率为.%,在临床实践中,由于病原学体外培养的阳性率和单次培养结果阳性率的受限,较难得到阳性的病原学检查结果,通过多次送检病原学能提高阳性率,协助临床诊疗。研究结果显示,住院患者的痰标本检出的主要病原菌是革兰阴性杆菌及真菌,与既往研究一致。革兰阴性杆菌仍是合并基础肺部疾病患者的主要致病菌,因此在经验性抗感染治疗中应常规覆盖革兰阴性杆箜篮量盟塑瘗瘟苤查;旦箜唧塑』旦生け竺:堕讨论续表表淞扛持当秒钟用力呼气容积预计值百分比;L逯柿恐甘籆为慢性阻塞性肺疾病评估试验;为改良英国医学研究表≡斐龆嘁蛩豯毓榉治为胫佑昧羝莼ぜ浦蛋俜直龋籅为体质量指数;B宰枞苑渭膊∑拦朗匝椋籱8牧加⒐窖а芯注L逯柿恐甘籆为慢性阻塞性肺疾病评估试验;为改良英国医学研究学会呼吸困难指数为胫佑昧羝容积预计值百分比因素赋值年龄≤岁岁分级级、;≥、#痮弧既往昙毙约又厥否;有一正常组组;异常组、组婪分一弧人院前使用糖皮质激素注学会呼吸困难指数
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菌。除此之外,住院患者呼吸道标本易分离出真菌,其中以念珠菌多见,因正常呼吸道存在真菌定植,因此呼吸道分离出该病原体后,也需结合患者临床特征及治疗效果来综合判断是否需要全身性本研究结果显示,痰菌阳性组患者临床症状更重,住院时问更长,且斐J羌斐霾≡亩立危险因素。患者长期通气功能障碍,呼吸负荷加重,耗氧、耗能增加,同时感染使患者处于高代谢状态;使用广谱抗菌药物引起肠道菌群失调,导致消化及吸收功能障碍;组织慢性缺氧导致蛋白质的合成障碍;长期大量使用糖皮质激素导致蛋白质合成和降解失衡,这些因素使约%的患者长期处于营养不良的状态,而褪怯Q涣最显著的改变之一。偷贾潞粑老嗣除能力下降,气道局部防御功能受损,同时营养不良使免疫球蛋白合成减少,淋巴细胞和巨噬细胞功能受损,全身细胞免疫功能下降,感染风险增加高颊叩闹行粤O赴缘鞍酌讣疤狄吼さ白浇险及低颊吒撸崾靖腃颊叽τ谄鲤ひ焊叻置谧刺琜气道大量的黏液保护病原菌躲避杀菌效应而长期定植于气道,同时加重气道阻塞引起气促、咳嗽此外,本研究发现高樘稻粜月矢哂诘虰组。芯糠⑾衷谠サ腃颊中,病情加重期分离的病原菌在病情恢复后仍然持续存在,认为稳定期肺部微生物群可能是慢性支气管感染的潜在原因,高榛颊咭蝠ひ焊叻置诒护病原菌更利于病原菌的定植,增加了感染的机会,可能是高樘稻粜月实陀贐组的原因。分级和婪质荂酆掀拦婪肿榈逗妥酆掀拦繢组的患者中病原菌检出率最高,需严密判断病原学定植或者致病状态,尽早进行针对性用药,以期改善预后。患者气道炎症反应特征为匝字ⅲ硐治Q#痰剖龈遊患者的病原菌检出率明显高于虲细菌感染相关。等观察到患者痰剖肫老妇汉稍谖榷ㄗ刺鲁矢相关;与稳定期相比较,细菌感染时血计数明显下降,而非细菌感染时无显著变化,细菌感染与血剖涑氏址聪蚬叵怠等⑾指逧的患者气道⒎置贗、和郊癇细胞活性高于低幕颊撸菌免疫力升高,稳定期定植细菌的风险减少。有研究发现,肺组织中涮蹇纱俳谄は赴ㄖ赴鸗型介质,通过增生、去颗粒等免疫调节作用稳定免疫内环境,通过呈递抗原的方式刺激特等,同时善舳疘的功能,增强体中存在广泛的功能性模式识别受体⒒幼先天免疫作用,家族包括核苷酸结合寡聚结构域芴、样受体和晚期糖基化终产物受体等,而、、—赏ü盏即傺紫胞因子、趋化因子、细胞毒蛋白、白三烯和活性氧的释放,以延迟死亡、激活黏附系统和细胞转运的方式,触发免疫反应,在微生物的防御中具有直接效应,还可以诱导上皮损伤和树突状细胞成熟等,在免疫反应调节中起重要作用,参与了对病毒、细菌、真菌的防御综上所述,住院患者易合并呼吸道感染,经验性治疗应注重覆盖革兰阴性菌,且警惕合并真菌感染。对于基础状态差,临床症状重的患者应积极送病原学检测,并结合临床资料判断是否为致病治疗。一项重要指标。本研究发现在分、丁虲荂难字⒈硇椭唬诵。本研究发现非虲者,既往研究结果提示患者血%与异性赴头畔赴蜃尤鏘液免疫反应,增强抗菌能力。有研究表明,菌,积极开启针对性治疗。缱篮量堕叠瘗痘苤查簧旦箜唧塑』兰┷些;:利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献冼少静:研究设计、实施和数据采集分析、文章撰写;陈燕:研究设计指导、技术支持指导并对文稿知识性内容进行批评性审阅;马义铭、罗丽娟、龙颖姣:对研究知识性内容猩笤参考文献篴、甃甦:./,,,:—.疭—.疦.,:..,:,篴.。
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箜篮量盟塑瘗瘟苤查;旦箜唧塑』旦生け竺:堕中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协患者的病原菌分布、,王辰,姚婉贞,,邓碉,,痡..../..,:.疌,:.:./.甦:./┌.中华结核和呼吸杂志,甦:./,范忠杰,,,:—./:协和医学院,.痙..://./痺—瓺籉産甈甦:./..,,痠::甦:./.,:—.痡..琓甊,,—甦:./—甦:./,熊曙光,王晓虹,,,甦:./,,:,,甦:./.甦:./.琌,—甦:./.:.痵—:—..甁..篿痡...,./.崭迦掌冢.:痵甌,,./....珻琀.:—......琍珽琫.,,—甦:.珿猇琕,....—篍瓼,—.琺琍,,·珻琇.,琣—....—篴瓹琹:甊...,,甊琙琒琣,.甀珼:.,:#甈—甀—