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·其他肝病·
肝动脉介入栓塞在Ⅲ、Ⅳ和部分Ⅴ级
外伤性肝破裂救治中的应用
段建峰刘晓晨杨帆段昌虎吴林朱环赵李飞
【摘要】目的探讨总结肝动脉介入栓塞()在Ⅲ、Ⅳ和部分Ⅴ级外伤性肝破裂诊治中的应用。方法2014年7
TAE
月至2020年12月,采用肝动脉介入栓塞()治疗严重外伤性肝破裂共168例,其中Ⅲ级损伤92例,Ⅳ级67例和和Ⅴ
TAE
级9例,观察其疗效和相关并发症。结果168例患者经治疗后均达到肝破裂止血目的,无再出血发生,1例死亡;肝
TAE
外伤后期的主要并发症为肝周感染及肝脓肿,穿刺置管引流效果良好。结论对于Ⅲ级以上的肝外伤,甚至Ⅳ和部
TAE
分Ⅴ级损伤,在可以排除肝脏主要大血管损伤的情况下,作为一种紧急止血措施,具有诊断与治疗兼备,创伤更小,对
TAE
机体生理机能影响更低的优势,安全有效。
【关键词】肝动脉栓塞;Ⅲ、Ⅳ和部分Ⅴ级;肝破裂
ApplicationoftranscatheterarterialembolizationinthetreatmentofgradeⅢ,ⅣandpartialgradeⅤtraumatichepatic
ruptureDUANJianfeng,LIUXiaochen,YANG‐Fan,DUANCha‐nghu,WULin,ZHUHuan,ZH‐AOLi‐
,anJiaoTongUniversityMedicineCollegeAffiliatedHanzhong3201HospitalHepatologicalSurgery
Department,Shannxi723000,China
【Abstract】Objective(),
TodiscusstheapplicationoftranscatheterarterialembolizationTAEinthediagnosis
Ⅲ,ⅣⅤ.Methods168
treatmentofgradeandpartialgradetraumaticliverruptureAtotalofseveretraumaticliver
20142020,92Ⅲ,67
ruptureweretreatedwithTAEfromJulytoDecemberincludingcaseswithgradeinjurycaseswith
Ⅳ9Ⅴ..Results168
gradeinjuryandcaseswithgradeinjuryItsefficacyandrelatedcomplicationswereobservedAll
‐..
patientsachievedhemostasisafterTAEandnorebleedingeventsoccurredOnepatientdiedThemaincomplicationsof
,
livertraumainthelatestageofTAEwereperihepaticinfectionandliverabscessandpipuncturetubedrainagecouldachieve
.Conclusion,
goodefficacyUndertheconditionthatthedamageofmajorbloodvesselsintheliverareexcludedforliver
Ⅲ,ⅣⅤ,,
traumaabovegradeevengradeandpartialgradeinjuriesasanemergencyhemostaticmeasureTAEhasthe
,,
advantagesofbothdiagnosisandtreatmentlesstraumaandlessimpactonthephysiologicalfunctionofthebodywhichis
.
safeandeffective
【Keywords】;Ⅲ,ⅣⅤ;
TAEGradeandpartialgradeTraumatichepaticrupture
外伤性肝破裂因其较高的并发症发生率、病死率
资料与方法
和致残率而属于腹部外伤的急危重症,单纯肝外伤病
死率可达10%,合并其他器官损伤的严重肝外伤病死一、一般资料
率更高[1]。根据美国创伤外科学会()提出的肝2014年7月至2020年12月汉中三二〇一医院
AAST
外伤分级,对于Ⅰ、Ⅱ级肝外伤可保守治疗,对于Ⅲ级收治外伤性肝破裂患者168例,其中男117例,女51
以上的肝外伤,仍主张积极外科手术。但肝脏损伤由例,年龄为(±)岁。按伤情分类,Ⅲ级损伤92
于伤情重,且往往合并其他损伤,即使进行手术,外伤例,Ⅳ级损伤67例,Ⅴ级损伤9例;合并肋骨骨折151
与手术的双重打击,患者仍有较高的病死风险。西安例,合并颅脑外伤17例,合并四肢骨折55例,合并骨
交通大学医学院附属汉中三二〇一医院肝胆外科采盆骨折32例,合并脾破裂18例,合并肾脏损伤5例。
用肝动脉介入栓塞()治疗Ⅲ、Ⅳ和部分Ⅴ级外伤168例患者伤后均有不同程度的腹痛,其中43例伴有
TAE
性肝破裂取得较好疗效。急性腹膜炎体征,72例生命体征不平稳,突出表现为
作者单位:723000西安交通大学医学院附属汉中三二〇一医院肝胆外科
,.2022,.27,.7
·808·ChineseHepatologyJulVolNo
血压下降和(或)心率增快。
二、诊治方案
纳入和排除标准:①存在复合伤者,相关学科会
诊排除致命性的复合伤;②生命体征平稳,或虽然初
始生命体征不平稳,但经积极输血输液及升压治疗后
可转为基本稳定者;③腹部检查排除空腔脏器破
CT图31例Ⅴ级肝损伤患者检查结果及止血情况;
裂者;④腹部检查排除肝脏主要大血管损伤者;⑤CTTAE
CT肝实质破裂累及3个肝段
股动脉穿刺区无穿刺禁忌。Couinaud
不同程度的游离积血和胆漏,根据情况予以个体化处
治疗:采用改良的技术穿刺右侧
TAESeldinger理。101例患者入院初始腹部即发现存在中等量
股动脉,经导管鞘送入5‐导管或导管至CT
FRHCobra以上腹盆腔积血积液,于术后24内行彩超引
腹腔干行碘海醇造影,由近向远逐级观察肝脏TAEh
DSA导下腹盆腔穿刺置管引流;37例患者入院初始腹腔积
动脉各级血管动脉期、门静脉期情况,从而确定出血
液量较少,主要集中于肝脾周围和(或)腹腔肠管间
血管及肝动脉损伤部位。根据不同造影表现选择合
隙,但术后经动态观察逐渐增多,遂于72内再
适栓塞剂。对于肝脏微小动脉出血者,予以明胶海绵TAEh
次穿刺置管。其中13例患者历经3次以上穿刺引流。
颗粒栓塞,肝叶(段)血管出血者,在明胶海绵颗粒栓
肝外伤后期的主要并发症为肝周感染及肝
塞同时,予以弹簧圈堵塞。再次造影至少3次以上无TAE
。22(),13
造影剂外溢证实无出血。同时行腹腔其他血管脓肿例患者术后出现膈下脓肿和或肝脓肿
DSA例经彩超或引导下穿刺置管引流好转;9例由于
检查,存在脾脏及(或)肾脏等实质脏器破裂出血者一CT
,,
并予以栓塞处理。存在术后胆漏经反复穿刺置管引流效果较差遂于
术后1个月内先行及留置管,后
TAEERCPENBD
结果行腹腔镜下肝(周)脓肿清除引流术,术后恢复良好。
一、治疗结果讨论
168例患者经治疗后均达到肝破裂止血目
TAE,
的,无再出血发生。1例死亡,死亡原因为多发肋骨骨肝脏丰富的血运和分泌胆汁的解剖功能特点决
折引起严重的创伤性湿肺,长时间使用呼吸机辅助通定了其一旦受损,容易引起严重的出血和胆汁性腹膜
气,进而肺部感染致多脏器功能衰竭。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级肝损炎,对于Ⅰ、Ⅱ级损伤,由于仅仅伤及肝脏包膜或肝实
伤患者检查结果及止血情况见图1~图3。质表面轻微裂伤,因此保守治疗常常有效。但是Ⅲ级
CTTAE以上的肝外伤,则累及肝叶(段)血管及肝内胆道,出
血与胆漏不易自凝及修复,且往往并存其他器官的损
伤,因此伤情较重,机体器官功能已经接近生理极限。
此时急诊手术还是保守观察,相关研究还不一致[2‐3]。
传统开腹手术行肝切除、纱布填塞或肝动脉结扎等,
全身麻醉与手术的双重打击,可能进一步加剧全身生
图11例Ⅲ级肝损伤患者的表现及情况
CTTAE理功能的紊乱,甚至出现死亡三联症,即凝血功能障
碍、代谢性酸中毒和低体温,三者形成恶性循环,危及
生命[4‐7],而保守观察又存在出血无法自止的风险。有
研究证实,血管造影及栓塞已经成为肝外伤的安全有
效的治疗手段[8],但主要争论之一是对于重度肝外伤
是否适宜。
图21例Ⅳ级肝损伤患者检查结果及止血情况;既往认为主要限于血流动力学稳定的患
CTTAETAE
肝实质破裂累及50%以上肝叶者,但这类患者可能本身肝脏损伤较轻。而对于伴有
二术后并发症的处理
TAE生命体征不稳定的严重肝外伤,在有效止血后患者的
对于Ⅲ级以上的肝外伤患者早期腹盆腔均存在血压等生命体征才能经输血、输液进一步稳定,也才
肝脏2022年7月第27卷第7期·809·
能为后续进一步诊治赢得时间。作为一种创伤案,但对于患者的选择及时机有待形成共识和指
TAE
较小的止血措施,无绝对禁忌,具有创伤小,对机体生南[12]。
理机能影响小的优势。本研究中,Ⅲ级以上的肝外伤
参考文献
中有72例患者入院生命体征不平稳,表现为血压下
[1],,,.
降和(或)心率增快,在输血输液的同时,迅速行CoccoliniFCatenaFMooreEEetalWSESclassification
TAE.,2016,11:
术,挽救了患者生命,取得了较好的短期疗效。分析andguidelinesforlivertraumaWorldJEmergSurg
50.
原因考虑虽然肝脏受肝动脉与门静脉的双重供血,但
[2],,.:
ManterolaCFloresPOtzenTFloatingstomaanalternative
栓塞动脉达到止血目的后,由于门静脉及肝静脉压力.,
strategyinthecontextofdamagecontrolsurgeryJViscSurg
低,且肝脏位置固定,出血部位一旦形成血凝块,周围2016,153(6):419‐424.
[3],,,.
受到胸廓及膈肌的限制,更容易压迫达到自行止血。RobertsDJZygunDAFarisPDetalOpinionsofpracticing
有研究显示,即使在血流动力学不稳定的情况下,surgeonsontheappropriatenessofpublishedindicationsforuse
[‐]:
也可以有效进行,有效率达到90%910。也有学ofdamagecontrolsurgeryintraumapatientsaninternational
‐.,2016,223(3):515‐529.
TAEcrosssectionalsurveyJAmCollSurg
者认为,对于Ⅴ级肝损伤患者更应尽早行,可降[4],,,.
[11]TAEDoklestiKStefanoviBGregoriPetalSurgicalmanagement
低病死率。本组中Ⅳ级67例和Ⅴ级9例的肝损伤Ⅲ‐Ⅴ
ofAASTgradeshepatictraumabyDamagecontrol
,‐
患者部分病例的生命体征与失血量和分级并surgerywithperihepaticpackingandDefinitivehepaticrepair
AAST.,2015,10:34.
不完全一致,可能一方面与上述患者均未伤及肝外主singlecentreexperienceWorldJEmergSurg
[5],,,.
要大血管以及伤后的就诊时间存在关联,同时对于PrichayudhSSirianwinCSriussadapornSetal
:
。Managementofliverinjuriespredictorsfortheneedofoperation
肝外伤分级的局限性也值得思考.,2014,45(9):1373‐1377.
AASTanddamagecontrolsurgeryInjury
Ⅲ级以上的肝外伤有时合并诸如脾脏、肾脏等其[6],,,.
LinBCFangJFChenRJetalSurgicalmanagementand
他实质脏器的损伤,腹腔血管具有诊断和治疗:
DSAoutcomeofbluntmajorliverinjuriesexperienceofdamage
的双重功效,不仅可以判断肝脾肾等实质脏器有无出controllaparotomywithperihepaticpackinginonetrauma
.,2014,45(1):122‐127.
血及出血血管情况,而且在介入栓塞进行肝脏centreInjury
TAE[7],,,.
破裂止血的同时,连同其他器官出血一并观察处理。WinearlsJReadeMMilesHetalTargetedcoagulation
:
managementinseveretraumathecontroversiesandthe
肝破裂尤其是Ⅲ级以上的肝外伤患者早期腹盆.,2016,123(4):910‐924.
evidenceAnesthAnalg
腔均存在不同程度的游离积血和胆漏,在介入[8],,,.
TAEMohrAMLaverRFBaroneAetalAngiographicem
,,:,.
控制出血的前提下根据腹盆腔积液量的多少适时bolizationforliverinjurieslowmortalityhighmorbidityJ
,2003,55(6):1077‐1082.
通过彩超和(或)引导穿刺置管引流,不仅早期有Trauma
CT[9],,,.
助于判断有无再发出血,缓解腹胀和肠麻痹症状,而InukaiKUeharaSFurutaYetalNonoperative
managementofbluntliverinjuryinhemodynamicallystable
且有利于避免继发腹腔感染的发生。而后期的:.,
TAEversusunstablepatientsaretrospectivestudyEmergRadiol
主要并发症为肝周感染及肝脓肿。本组22例患者术2018,25(6):647‐652.
后出现膈下脓肿和(或)肝脓肿,其中9例经反复穿刺[10],,,.
ShimohiraMHashizumeTSasakiSetalTranscatheter
后引流效果差,主要与伤后胆漏、以及坏死组织及脓arterialembolizationforhepaticarterialinjuryrelatedto
.
液粘稠不宜引流有关,而并不能解决肝内胆道percutaneoustranshepaticportalinterventionCardiovasc
TAE,2017,40(2):291‐295.
损伤,遂经及留置管后行腹腔镜下肝InterventRadiol
[11],,,.
ERCPENBDAsensioJARoldanGPetronePetalOperativemanagement
(周)脓肿清除引流术达到治愈目的。103‐ⅣⅤ
andoutcomesinAASTOisgradeandcomplexhepatic
综上所述,对于Ⅲ级以上的肝外伤,甚至Ⅳ和部:
injuriestraumasurgeonsstillneedtooperatebutangioem
.,2003,54(4):647‐653.
分Ⅴ级损伤,在排除肝脏主要大血管损伤的情况下,bolizationhelpsJTrauma
作为一种紧急止血措施,具有诊断与治疗兼备,[12]陈建伟,
TAE胆外科杂志,2019,25(8):628‐630.
创伤更小,对机体生理机能影响更低的优势;安全有
(收稿日期:2021‐08‐25)
效,在达到止血目的后,也才能为后续诊治赢得时间,(本文编辑:钱燕)
更符合损伤控制的理念,是肝外伤出血重要的治疗方