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浅析高等学校学生及家庭贫困情况调查表.doc

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文档列表 文档介绍

高等学校学生及家庭贫困情况调查表
学校: 院系: 专业: 年级:
学生本人基本情况
姓名

性别

出生
年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人
口
数

毕业
学校

个人
特长

孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细
通讯地址

邮政编码

联系电话

家庭成员情况
姓名
年龄
与
学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况

影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入(元)。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况: 。
家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。

签字(学生本人): 签字(学生家长或监护人):
村(村委会)或社区居委会
单位通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话

贫困认证意见
□
□
□
□
E其他情况

单位负责人签字(加盖公章)
年月日
乡、镇政府或街道办事处
单位通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
单位负责人办公电话

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